就诊日期：年5月。
主诉：因“反复胸痛3月余”入院。
现病史：患者近3个月来反复于剧烈活动时出现心前区闷痛，评分4/10分，不向其他部位放射，休息2～3分钟可缓解，发作时伴胸闷、出汗。1周前患者再次于活动时出现胸痛，性质同前，外院查心电图是前间壁心肌梗死可能，予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，氟伐他汀稳定斑块，酒石酸美托洛尔降低心脏氧耗及对症治疗，医院行冠脉造影示前降支开口次全闭，回旋支未见狭窄，右冠长病变，最狭窄处达80%，可见右冠－前降支侧支循环。
体格检查：体温37℃，脉搏84次／分，呼吸18次／分，血压/90mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率84次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.05ng/ml；7U/L；Scr72μmol/L，K+3.98mmol/L；WBC15.1×/L，N61.2%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL导联ST段压低伴T波倒置，V1-V3导联呈QS型。
彩色超声诊断：室间隔增厚（14mm），左室舒张功能减退。
初步诊断诊断依据：活动诱发，休息2～3分钟自行缓解，心电图示缺血性ST-T改变，外院冠脉造影诊断明确。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级（NYHA）；2、高血压病3级，极高危型；3、脑梗塞。
危险评估：既往有心梗史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
用药情况：1）阿司匹林mgqd；2）氯吡格雷75mgqd；3）瑞舒伐他汀10mgpoqn；4）缬沙坦80mgqd；5）氨氯地平5mgqd；6）美托洛尔25mgbid。
冠脉造影造影策略：患者有急性脑梗塞，入院后予以药物治疗两周，复查头颅MRI示梗塞病变稳定后行冠脉造影术，依据外院冠脉造影结果建议患者外科行CABG术，但患者不同意CABG术。
造影时间：入院第13天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：LM正常，LAD开口狭窄95%，近段完全闭塞，LCX未见明显狭窄。
造影结果（二）：RCA近中段狭窄70%，远端向LAD远端提供侧支循环。
造影结论及应对策略：左主干正常，前降支开口狭窄95%，近段完全闭塞，回旋支管壁光滑，未见狭窄，右冠近中段狭窄70%，右冠远段向前降支远段提供侧支循环。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行介入治疗。
手术过程手术时间：入院第13天下午5点40分。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：分别入FielderXT和BMW指引导丝至前降支近段和D1远端，对侧造影证实导管位于血管真腔内。
手术过程（二）：以Sprinter2.0×15mm，Sprinter2.5×15mm球囊反复扩张，复查造影示D1开口狭窄95%。
手术过程（三）：入ScoreFlex2.5×15mm双导丝球囊以2-12atm×45秒扩张，复查造影示1开口残余狭窄30%。
手术过程（四）：于LAD段植入XiencePrime3.0×23mm支架，于LAD开口至近段近段植入XiencePrime3.5×23mm支架。
手术过程（五）：复查冠脉造影示支架内无明显残余狭窄，D1开口未受累。
术后病程术后用药：1）拜阿司匹灵mgqd；2）氯吡格雷75mgqd；3）低分子肝素IUq12h；4）瑞舒伐他汀10mgpoqn；5）缬沙坦80mgqd；6）氨氯地平5mgqd；7）美托洛尔25mgbid；8）单硝酸异山梨酯20mgbid。
病程记录1：患者术后第三天清晨左右因情绪紧张后感胸骨中上段及咽喉部疼痛，评分3/10分，伴心悸，无出汗，无恶心、呕吐、反酸、嗳气。
体格检查：BP/90mmHg，两肺呼吸音清，未及啰音，心率87次／分，未及杂音，腹软，无压痛及反跳痛。
发病时心电图：发病时：与术前无明显动态改变。
实验室检查：心梗三项：阴性。
应对策略：予以硝酸甘油0.5mg舌下含服后好转不明显，予以硝酸甘油静脉泵入治疗后胸痛缓解。
发病2小时后心电图：
病程记录2：术后第四天患者诉有胸闷，夜间平卧时明显，坐起后好转，未再胸痛，无冷汗、心悸等。心梗三项示MYOng/mL，CK-MB46.9ng/mL，TnⅠ9.08ng/ml。复查心电图。
急诊冠脉造影造影结果：LAD原支架内可见血栓形成。
吸栓术：入BMW导丝至前降支远段，以ThrombusterⅡ血栓抽吸装置反复抽吸，并冠脉内给欣维宁5ml注射。
复查造影：复查造影示支架膨胀良好，支架内见残余附壁血栓，前降支血流TIMI3级。
PCI术后及随访术后用药：1）拜阿司匹灵mgqd；2）替格瑞洛90mgbid；3）欣维宁维持三天；4）依诺肝素IUq12h；5）瑞舒伐他汀10mgpoqn；6）缬沙坦80mgqd；7）氨氯地平5mgqd；8）美托洛尔25mgbid；9）单硝酸异山梨酯20mgbid。
随访结果：患者未再出现胸闷、胸痛，术后第七天成功出院；术后三月随访，未再诉胸闷、胸痛症状。
病例总结病例特点及应对策略：本例患者于PCI术后第三天出现胸闷症状，伴肌钙蛋白升高，冠脉造影确诊为亚急性支架内血栓形成，通过血栓抽吸、强化抗血小板、抗凝治疗后患者症状缓解，成功出院，为一例典型的亚急性支架内血栓形成病例。支架内血栓形成是PCI治疗的严重并发症，其诊断需同时满足ACS特征及时间或冠脉造影证实的血栓两个条件。依据植入支架至血栓发生的时间分为：急性（24小时），亚急性（24小时-30天），晚期（31天-1年）和极晚期（1年），其中，急性和亚急性血栓统称为早期支架血栓。
用药经验：DES的早期支架血栓发生率为0.2%～1.4%。早期支架血栓高发时间高峰呈双峰式分布，集中在术后24～48小时和72～96小时。其危险因素包括明显残余夹层，支架长度25mm，平均管径3.0mm，支架膨胀不良，年龄60岁，急性闭塞或频临闭塞病变，提前中断抗血小板治疗等。此外，有研究发现氯吡格雷抵抗者早期支架血栓风险明显增加。替格瑞洛作为新型抗血小板治疗药物，是一种非前体药物，吸收后可直接发挥抗血小板效应，不存在“抵抗”现象，能够强效抑制血小板聚集，减少早期支架血栓的发生。
证据引用：PLATO研究结果显示：在氯吡格雷组置入支架的例患者中，确定的支架血栓的发生率为1.9%，而在替格瑞洛组置入支架的例患者中，仅有1.3%的患者出现了确定的支架血栓。两组的HR=0.67，95%CI=0.50-0.91，替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低确定的支架血栓达33%（P=0.）。年欧洲血运重建大会（EuroPCR）上公布的一项西丹麦心脏注册研究，基于例ACS患者数据的前瞻性注册研究。这些患者在年之前给予阿司匹林和氯吡格雷（负荷剂量mg+日剂量75mg）治疗；年之后给予阿司匹林和替格瑞洛（mg负荷剂量+日剂量90mg×2）治疗。随访1年的安全性和有效性。结果显示，在真实世界中，倍替格瑞洛较氯吡格雷进一步支架血栓风险64%，HR0.36（0.-0.）。
医师介绍张宝伟，医院心内科主治医师，硕士，毕业于同济大学，研究方向为冠心病，心律失常的介入治疗。
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