就诊时间：年4月。
患者主诉：反复心前区疼痛3月，再发加重90分钟。
现病史：患者近3月劳累后心前区胸痛，伴出汗，持续约数分钟，休息可减轻。90分钟前患者饭后散步时突发胸骨后持续性疼痛，伴大汗、胸闷及恶心呕吐，遂紧急入我院，急诊行心电图提示急性前间壁心肌梗死。
危险因素：高血压10余年。高龄女性。
既往史：高血压病史10年，最高/mmHg，服用硝苯地平缓释片降压，血压不达标且波动较大。
个人史：无烟酒嗜好。
体检检查：体温35.8℃，脉搏61次／分，呼吸20次／分，血压/72mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底少量湿性啰音。心音低钝，律齐，心率61次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
实验室检查：U/L；U/L；肌酐：64μmol/L，K+4.2mmol/L；WBC8.76×/L，N83.7%，HBg/L。
入院心电图：窦性心律，心率61次／分，V1-V3导联ST段抬高0.1-0.3mV伴T波高尖。考虑急性前间壁心肌梗死。
初步诊断病症：1、冠状动脉粥样硬化心脏病急性前间壁心肌梗死心功能Ⅲ级（Killip分级）；2、高血压3级极高危。
危险评估：既往高龄，有长年高血压病史，出现血流动力学不稳定，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀20mg负荷剂量；4）比伐芦定60mg负荷剂量。
选用替格瑞洛的理由：患者急性前间壁心肌梗死，合并高血压，且年龄83岁，拟急诊PCI术，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极、迅速有效的抗血小板治疗，同时避免因高龄引起的颅内出血风险。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：阿司匹林mg，替格瑞洛mg，比伐芦定60mg。
造影结果（一）：不同体位造影提示：LAD开口闭塞且近段钙化。
造影结果（二）：LCX远段约90%局限狭窄。
RCA细小，中段约60%～70%局限狭窄。
造影结论及应对策略：左主干未见明显狭窄，LAD开口闭塞且近段钙化，LCX远段约90%局限狭窄，RCA血管偏细，中段存在约60%～70%局限狭窄。造影提示：三支病变（累及LAD、LCX及RCA），LAD开口闭塞且钙化病变。策略：开通罪犯血管LAD，术中可能累及左主干远段。
手术过程手术时间：入院当天。
术中用药：术中维持比伐芦定28ml/H泵入（0.25g比伐芦定溶解至0.9%氯化钠注射液，总容量50ml）。
手术过程（—）：将EBU3.5指引导管至左主干开口，将BMW导丝送至LCX远端起固定指引导管作用，将PILOT50导丝在TERUMO1.25×15mm球囊支撑下通过闭塞病变，将TERUMO1.25×15mm球囊送至LAD闭塞病变，逐步扩张至LAD近段；更换Maverick2.0×20mm球囊至前降支病变狭窄处，以10-14atm由中段病变处逐步扩张至LAD近段，造影显示LAD近中段显影。
手术过程（二）：沿导丝将NOYA2.75×18mm支架植入LAD近中段病变，将NOYA3.0×33mm支架植入至LAD开口及近段病变处，最后采用Q-Maverick3.0×12mm后扩球囊全程扩张支架内及支架近端，支架贴壁良好。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀20mgqn；美托洛尔缓释片23.75mgqd；培哚普利2mgqd。
术后心电图：窦性心律，心率66次／分，V1-V3导联ST段回落基线伴T波倒置，V4-V6导联T波倒置，未见病理Q波。
术后彩色超声：节段性室壁运动异常，左心房扩大，EF：59%。
病例总结病例特点及应对策略：患者急性前壁心肌梗死，且高龄合并高血压。造影提示：三支病变，LAD开口闭塞且近段钙化。冠脉病变复杂，血栓风险非常高，同时因高龄颅内出血风险较大，死亡风险高。因此需要迅速有效的抗血小板治疗，同时避免出血风险。
个人替格瑞洛经验分享：替格瑞洛较氯吡格雷起效快且同血小板受体结合可逆，因此非常适宜高龄急性心肌梗死患者的急诊PCI围手术期抗血小板治疗：既能迅速起效抗血小板抗栓，同时避免不可逆结合血小板受体导致颅内出血风险明显增加。急性冠脉综合征患者尽早应用替格瑞洛可有效保护未死亡的心肌，改善心肌缺血状况，为PCI的成功保驾护航。左主干病变、LAD开口病变，多支病变等复杂病变的急性冠脉综合征患者需要强化抗血小板治疗。
比伐芦定尤其适用于肝素诱导血小板减少症、高龄出血倾向较大或者1年内有脑出血病史、消化道溃疡有出血倾向的需要紧急介入治疗的急性冠脉综合征患者，尤其是高龄急性心肌梗死急诊PCI患者。比伐芦定同替格瑞洛联合应用安全有效。
医师介绍李庆勇，医院心内二科主治医师，南方医科大学医学博士，擅长冠心病介入治疗。
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