年执业医师考试倒计时12天
直击考点一、临床表现：
1.疼痛：疼痛是最先出现的症状，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷或有濒死感。
2.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关。
3.胃肠道症状：剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。
4.心律失常：见于75%～95%的患者，多发生在起病1～2天，而以24h内最多见，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或RonT现象，常为室颤的先兆。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。
急性心肌梗死引起的心律失常是高频考点。同学们要注意几个细节：急性心肌梗死最主要的死亡原因就是心律失常，尤其是室颤。而急性心肌梗死最常见的心律失常是室性期前收缩。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。
5.低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20mL/h)、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致。
6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭
7.体征：心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。心率多增快，少数也可减慢。10%～20%患者在起病第2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，室间隔穿孔时可在胸骨左缘第3～4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。
二、并发症：
并发症
临床特点
乳头肌功能失调或断裂
心尖区可出现收缩中晚期喀喇音或伴有心尖部收缩期吹风样杂音
心脏破裂
1周内，心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶尔为室间隔破裂：胸骨左缘第3～4肋间出现响亮收缩期杂音，伴震颤
栓塞
1～2周，多为左室壁血栓脱落栓塞脑、肾、脾等动脉
室壁瘤
多见于左心室，可见左侧心界扩大，收缩期杂音，心音减弱，ST段持续抬高
心肌梗死后综合征
心肌梗死后出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状可能是机体对坏死物质的过敏反应
三、治疗原则
尽早开通梗死相关血管、挽救濒死心肌、缩小梗死面积、保护心功能、防治并发症、改善预后。
1.防治心律失常:
(1)室性期前收缩、室速首选利多卡因。反复发作室性心律失常者可用胺碘酮。
(2)室速药物治疗无效者，可采用同步直流电除颤。
(3)室颤、持续多形性室速，可采用非同步直流电除颤。
(4)缓慢性心律失常可用阿托品。
(5)二、三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，选用人工起搏。
2.再灌注治疗：及时有效的再灌注治疗是急性心肌梗死救治的关键。
(1)溶栓：急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓治疗时间窗是发病后12h。溶栓药物有尿激酶、链激酶，静脉滴注或冠脉注射。
溶栓成功的判断标准：
①2h内胸痛程度减轻一半以上；
②2h内ST段抬高的幅度降低一半以上；
③心肌损伤标记物高峰提前出现(CK-MB峰值出现在发病后16h内、cTnI峰值出现在发病后14h内)；
④出现再灌注性心律失常。以上4项中符合2项(排除①+④)则提示溶栓成功，如果用药后90min内冠脉造影显示梗死相关动脉开通则证实溶栓成功。
梗阻性肥厚型心肌病影响杂音的因素；
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