川普当选，股市暴跌，又到了心脑血管疾病高发的季节。长期以来，心血管疾病的死亡率一直排在发达国家死亡率的第一。而急性心肌损伤的临床诊断常依赖心电图和病史，但单一的心电图检查还存在不足。心电图只能从电生理角度发现心脏的变化，而实验医学则从生化角度发现异常，在诊断AMI方面为临床提供了重要的信息，是临床评估病情和预后的灵敏指标。
下面我就带您一同了解和认识常见的急性心肌梗死（AMI）标志物及其临床应用价值：
一、传统的心肌酶谱
1、天门冬氨酸转移酶
天门冬氨酸转移酶（AST）广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、心肌内含量丰富。
临床意义：AST在急性心肌梗死（AMI）发生后的6-12h内升高，24-48h达到峰值，持续5-7d，后逐渐降低。由于AST不具备组织特异性，在诊断AMI敏感性不高，特异性较差，故临床已不推荐AST用于急性心肌梗死的诊断。
2、乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶
乳酸脱氢酶广泛存在于肾脏、肝脏、心脏、骨骼肌等组织细胞的胞浆和线粒体中。LD根据亚单位的不同可分为5种同工酶。健康成人血清LD同工酶含量：LD2LD1LD3LD4LD5。
临床意义：LD和LD1在AMI发作后8-12h出现在血液中，48-72h达峰值，半衰期为57-h，7-12d恢复正常。由于其出现时间晚。对早期的AMI诊断几乎无临床意义。由于LD半衰期较长，对于入院较晚的患者诊断和病情监测仍有一定价值。临床检测AMI时，LD不作为常规检查项目。
3、肌酸激酶（CK）及其同工酶
肌酸激酶（CK）是一种二聚体，由M、B两个亚基组成。形成CK-MM、CK-MB、CK-BB。CK-BB存在于脑组织中，CK-MB、CK-MB存在于各种肌肉组织。
临床意义：CK、CK-MB是应用最为广泛的心肌损伤指标。既可以用于早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗。其在AMI发生4-6h即可超过正常上限，24h达峰值，48-72h恢复正常。在AMI发病过程中，CK再次升高提示有再次心梗的发生。CK也常用于观察再灌注效果，溶栓后几小时内，CK-MB还会继续增高，称为“冲洗现象”，此后CK即下降。
CK同工酶的特异性和敏感性高于总CK，临床倾向于CK-MB替代CK作为心肌损伤的常规检查。
缺点：1、特异性较差，难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别；2、在AMI发作6h前和36h后敏感度较低；3、对心肌微小损伤不敏感。
二、心肌肌钙蛋白
1、总肌钙蛋白（cTn）
临床意义：急性心肌梗死病人cTn动态变化曲线和CK-MB很相近，AMI发生4-8小时在血清中高于决定值。持续升高4-10d，甚至可达3周。由于cTn窗口期长于LD，在诊断发现较迟的AMI时可替代LD。
2、心肌肌钙蛋白T（cTnT）
临床意义：心肌肌钙蛋白T在AMI发作6h后敏感性达90%以上，且维持这一高敏感度5d以上。cTnT还可用于评估溶栓疗法的成功与否，观察冠状动脉是否复通。溶栓成功的病例cTnT呈双峰，第一峰高于第二峰。研究表明，用cTnT评估复通，90min时优于CK-MB和肌红蛋白。
3、心肌肌钙蛋白I（cTnI）
临床意义：心肌肌钙蛋白I是十分敏感和特异的AMI标志物。在心肌损伤4-6h释放入血，达到决定值。心肌缺血14-36h达到高峰，持续3-7d。研究指出，测定血清cTnI诊断AMI的敏感性97%、特异性98%、预测值99.8%。cTnI也可用于溶栓后再灌注的诊断。在成功溶栓使冠脉复通后30min、60min，cTnI会持续升高，其敏感性高于CK-MB和肌红蛋白。
4、心肌肌钙蛋白的评价
优点：1、敏感度高于CK，不仅可以检测急性心肌梗死，而且能检测心肌微小损伤；2、检测特异性高；3、窗口期长，有利于诊断发现较迟的AMI；4、双峰的出现易于判断再灌注成功与否；5、心肌肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围有较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。
缺点：1、在损伤发生6h内，敏感度较低；2、窗口期长，诊断近期发生再梗效果差。
三、肌红蛋白
肌红蛋白（Mb）广泛存在于骨骼肌、心肌。由于其分子量小且位于细胞质内，故出现较早。是AMI发生后较早出现的可测标志物。
临床意义：当AMI发生后，Mb释放入血，2h即升高，6-9h达到高峰，24-36h可恢复正常水平。Mb的阴性预测价值为%，在胸痛发作2-12h内，如Mb阴性可排除AMI。
临床上除AMI外，开胸手术、骨骼肌损伤、严重肾衰都会导致血清Mb升高。Mb临床应用的缺点就是特异性不高，但近期有人提出碳酸酐酶III（CAIII）。CAIII有较高的特异性，仅在骨骼肌损伤时才出现。如联合检测，可提高Mb诊断急性心梗的特异性。
由于Mb窗口期短，是诊断再梗的良好指标。
四、心型脂肪酸结合蛋白
心型脂肪酸结合蛋白(heart－typefattyacid－bindingprotein，H－FABP)是近年研究发现的一种存在于心肌组织中的可溶性蛋白质。H-FABP在心肌细胞中含量最高，而在其它组织内含量极少，心肌特异性强。
临床意义：AMI发生后，H-FABP从心肌胞浆内迅速释放入血，最早0.5-1h即可检测到血H-FABP水平升高，相对于Mb、CK、CK-MB和cTn更早，是目前所知的最早升高的心肌标志物。在AMI发作4h内，H-FABP敏感性显著高于Mb、CK-MB及cTnI。因此，H-FABP诊断AMI具有敏感性高、特异性强的特点。不仅如此，H-FABP可在AMI发生24h后恢复正常水平，因此连续监测有利于及早发现再梗的发生，同时H-FABP还可作为评估再灌注治疗效果的良好指标。
H-FABP主要通过肾脏代谢，肾功能不全患者血H-FABP水平也会升高。因此在临床应用中，应考虑它的来源和肾脏的功能状态。
五、总结
通过上述回顾，我们不难发现，随着实验医学的不断发展，AMI的诊断指标从传统的酶类为主开始转向以蛋白类为主。临床医生可根据患者个体不同，选择不同的心肌损伤标志物，联合检测。提高检测的敏感性和特异性。在AMI发生后，为患者争取宝贵的时间，提供最有效的治疗。
本文作者：杨自坚，医院检验科
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