急性心肌梗死后猝死的危险因素及治疗

恶性室性心律失常是猝死的主要原因之一，研究表明，急性心肌梗死发生后约10%患者院前发生猝死，来院的患者接受急诊支架置入术或溶栓后可使恶性心律失常发生率显著下降。见图1。然而，一部分高危心肌梗死患者远期仍存在猝死风险，医院做风险评估，必要时接受治疗。

图1.图的左侧为急性心肌梗死发生后，10%的患者院外即发生恶性室性心律失常，导致猝死；医院的患者，通过置入支架或溶栓治疗可使恶性心律失常发生率显著下降；然而，远期仍有一部分高危患者可发生恶性室性心律失常，其中单形性室速可通过置入ICD或手术消融减少发作，降低猝死风险。

心肌梗死，顾名思义，是因供应心肌的血管发生急性闭塞导致的闭塞血管供血区心肌发生的急性坏死。若心肌坏死面积较大将会影响这部分心肌的收缩功能导致心功能下降出现心力衰竭，甚至发生心肌瘤样扩张形成“室壁瘤”，更有甚者发生心脏破裂而猝死。而且，心肌梗死后，会在梗死区出现纤维组织增生形成瘢痕，新生的瘢痕组织不具有心肌的功能，还可能会导致一些室性心律失常的发生。因此，心肌梗死患者远期恶性室性心律失常相关危险因素主要包括：左室剩余收缩功能、心肌瘢痕大小及其他一些心电学指标。

心肌梗死后恶心室速心律失常的治疗建议主要包括：

（1）积极控制心力衰竭；

（2）积极控制可能诱发室性心律失常的心肌缺血；

（3）在接受积极的药物治疗的基础上，左室射血分数（LVEF）小于或等于30%~40%，NYHA心功能分级II到III级，预计生存期大于1年的患者，给予植入式心脏复律除颤器（ICD）作为猝死的一级预防；

（4）对伴有左室功能不全的既往心肌梗死患者，出现血流动力学不稳定的持续性室速，推荐植入ICD预防猝死；

（5）对于充分药物治疗后NYHA心功能分级I级，LVEF小于或等于30%~35%的患者，可植入ICD治疗。

值得注意的是，评价是否需要植入ICD需在急性心肌梗死后至少40天进行，以给心室足够的时间恢复其功能。