医保结算清单一问一答
一、项目填写类
1、问：什么是医保结算清单？
答：医保结算清单是各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请结算时提交的凭证。
2、问：医保结算清单中必填项如无对应信息应如何填写？例如患者为成人时，新生儿入院类型、新生儿入院体重等项目并不存在，应该如何填写？
答：必填项数据指标，有则必填，无则空项处理。
3、问：医保编号如何填写？
答：填表说明解释为参保人在医保系统中的唯一身份代码，对于天津市来说填写参保人的个人编码。
4、问：特殊人员类型如何填写？
答：填表说明所列特殊人员类型为五种，特困人员、城乡低保对象、农村建档立卡贫困人口、贫困重度残疾人和其他，天津市涉及特殊人员类型为20种，暂按照本市人员类型由系统返回数据。
5、问：“现住址”、“工作单位地址”、“联系人地址”应如何填写？
答：现住址为患者近期的常住地址，工作单位地址为患者当前所在的工作单位地址，联系人地址为联系人当前常住地址或工作单位地址。填写格式为：省
市区街道门牌号；且街道门牌号不为空时，省、市、区不能为空。6、问：住院医疗类型选择“日间手术”后如何填写？
答：日间手术也算住院，与住院患者填写无异。
7、问：治疗类别如何选择？
答：填表说明解释治疗类别为对患者采用的医学治疗方法类别，填表时代码分别选择：1西医；2.1中医，2.2民族医；3中西医。
8、问：如果患者多次转科，转科科别如何填写？
答：转入科室名称，按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》（CT08.00.）标准填写。如果患者多次转科，按照患者转科顺序填写，科别之间用“→”连接，最后转入科别应与出院科别相一致。
9、问：死亡时间如何填写？
答：死亡时间按照患者实际死亡时间填写，出院时间（即患者死亡时间）需精确到分钟，传入格式为：YYYYMMDDHH24MI。
10、问：如何填写主要诊断？
答：填表说明解释主要诊断为经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。医疗机构应填写消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的诊断。
11、问：如何填写其他诊断？
答：填表说明解释其他诊断为患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。
12、问：如何填写手术及操作？
答：填表说明解释手术及操作为患者住院期间被实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）。
13、问：“主要手术及操作”应如何填写？
答：主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
14、问：“手术及操作日期”应如何填写？
答：手术及操作日期是指患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间的完整描述，必须大于等于（入院日期-1天）同时小于等于出院日期。
15、问：当患者未进行手术、仅有操作时，操作顺序应如何填写？
答：首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
16、问：如患者进行操作时为护士进行操作，则“术者医师姓名”、“术者医师代码”应如何填写？
答：可填医保护士姓名及代码。
17、问：如患者进行麻醉时为护士进行麻醉，则“麻醉医师姓名”、“麻醉医师代码”应如何填写？
答：可填医保护士姓名及代码。
18、问：诊断代码计数应如何填写？
答：出院西医诊断的疾病代码和出院中医诊断的疾病代码合计填写在诊断代码计数项。
19、问：手术及操作代码计数应如何填写？
答：包括主要手术和操作及其他手术和操作的代码总数。
20、问：重症监护病房类型如果选择“其他”，应如何填写？
答：重症监护病房类型如果不是CCU、NICU等国家局列举的6种情况，需要选择“其他”，然后据实填写英文缩写或汉字。
21、问：主诊医师栏填写什么级别的医师？
答：近年来，全国医疗机构内部管理中，学习国外先进经验，落实主诊医师负责制。在我国，主诊医师一般要求副高及以上职称。
22、问：对于跨年度住院的患者，结算时间如何填写？
答：按照跨年度住院患者结算票据的实际情况填写。
23、问：医疗收费信息中，金额填写什么？甲类、乙类、自费、其他四类费用是如何划分的？
答：金额是指定点医疗机构与患者当次结算费用的总和，也就是指本次费用的发生金额。甲类是指无增负的三目项目，乙类是指有增负的三目项目，自费是指不在三目或三目自负比例为1的项目，其他是指不属于以上三类的三目项目。
24、问：一次性累计增负材料费应在哪项填写？
答：一次性累计增负材料费属于有增负的三目项目，填写在医疗收费信息的乙类中。
25、问：机构名称、患者姓名等遇生僻字无法输入而影响信息完整性时如何解决？
答：信息部门将及时更新字典库，补充生僻字。
26、问：目前医保结算清单中无生育保险相关标识，如生育患者上传清单如何体现支付类别？
答：目前于基本信息中“医保类型”选择“其他医疗保险”，待国家局完善“医保类型”信息后可据实填写。
27、问：住院诊疗信息中“入院病情”应如何填写？
答：对患者入院时病情的评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有病情，分为：（1）有、（2）临床未确定、（3）情况不明、（4）无
（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
（3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。患者合并的慢性疾病，经入院后检查新发现的应选择“3”（情况不明），例如：高血压、高脂血症、胆囊结石等，不能选择“4”（无）。
（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死，医院感染等。只有在住院期间新发生的情况，才能选择此项；住院期间新发现的慢性合并疾病，应选择“3”（情况不明）。
28、问：“是否有出院31天内再住院计划”应如何填写？
答：患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排，出院31天内再住院计划是“1.无”时无需填写“再次住院目的”,“2.有”时必须如实填写。
29、问：医疗收费信息中业务流水号、票据代码、票据号码应如何填写？
答：应填写医疗收费电子票据上的业务流水号、票据代码、票据号码。
30、问：医疗收费信息中，“结算期间”应如何填写？
答：结算期间应与患者入、出院时间相一致。
二、实际操作类
1、问：医疗机构应什么时候上传医保结算清单？
答：按照国家医保局的要求，医疗机构应在患者出院结算费用后3-10个工作日内上传医保结算清单。
2、问：医保结算清单填写的要求有哪些？
答：医保结算清单填写应该客观、真实、及时、规范、完整、准确。
3、问：参保地为异地的患者诊疗时，是否也需要上传医保结算清单？
答：需要。
4、问：生育险住院患者是否需要上传医保结算清单？
答：需要。
5、问：家床是否需要上传医保结算清单？
答：需要。
6、问：医保结算清单中涉及哪些规范性引用文件？
答：医保结算清单涉及以下规范性引用文件。
（1）性别：GB/T.1-
《个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码》
（2）国籍：GB/T-
《世界各国和地区名称代码表》
（3）民族：GB/T-
《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》
（4）患者证件类别：WS.3-
《卫生信息数据元值域代码-第3部分人口学及社会经济学特征：CV02.01.身份证件类别代码》
（5）职业：GB/T.4
《个人基本信息分类与代码》
（6）联系人与患者关系：GB/T
《家庭关系代码》
（7）诊断科别、入院科别、转科科别、出院科别：CT08.00.
《医疗卫生机构业务科室分类与代码》
（8）麻醉方式：CV06.00.
《麻醉方法代码表》
（9）输血品种：CV04.50.
《输血品种代码表》
7、问：医保结算清单中涉及哪些分类与代码？
答：医保结算清单中涉及此次国家局标准化建设的分类与代码。
《医疗保障门诊慢特病病种分类与代码》
《医疗保障疾病诊断分类与代码》
《医疗保障中医病症分类与代码》
《医疗保障中医证候分类与代码》
《医疗保障手术操作分类与代码》
《医保日间手术病种分类与代码》
《医疗服务项目分类与代码》
《医疗保障医师分类与代码》
《医疗保障定点医疗机构分类与代码》
8、问：定点医疗机构上传医保结算清单必须通过接口改造吗？
答：按照国家局测试验收标准要求，医疗机构应按照本地接口规范进行院端HIS改造、测试应用。
9、问：医院因保密要求无法在国家平台进行医师、护士的信息维护，无法生成国家编码，造成清单无法上传，如何解决？
答：可以正常进行维护。
10、问：医疗机构上传医保结算清单，需做好哪些工作？
答：按照津医保办发[2]6号、津结算中心办发[2]1号等相关文件要求开展工作。
11、问：医疗收费信息中，14项收费信息具体如何分类？
答：目前暂按医疗收费票据项目分类进行填写，待国家局明确分类后填写。
12、问：医院加强结算清单相关工作培训，培训范围应包括哪些部门？
答：培训范围除包括院领导、医保、医政、病案、物价、信息等职能部门外，还需包括临床科室。
13、问：机构如何获取医保经办部门关于医保结算清单培训的相关资料？
答：机构可于医保服务平台发布的培训通知中下载培训资料，经办部门也会将培训资料发送至
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