突发胸痛3小时，心电图提示V2~V6、Ⅰ、aVR导联ST段明显抬高，考虑急性心肌梗死可能，行冠脉造影显示前降支中远段弥漫性狭窄，其他冠脉基本正常，接下来的IVUS检查又提示了什么真相？本例患者急性心肌梗死的“真凶”是啥？一起来看看吧！
病史
43岁男性，因“突发胸痛3小时”入我院急诊。
现病史
患者3小时前睡眠中突发胸痛，伴恶心、呕吐，伴四肢麻木，放射至左肩，为持续性疼痛，与体位无关，自服阿司匹林无缓解，遂就诊于我院急诊。
既往史
无高血压病、糖尿病病史，胃溃疡病史20年。
个人史
无吸烟饮酒史。
体格检查
P73次/分，BP/70mmHg。两肺呼吸音清，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
辅助检查
心电图
V2~V6、Ⅰ、aVR导联ST段明显抬高（图1）。
图1
诊疗经过
急诊心电图提示急性广泛前壁心肌梗死可能，征得患者及家属同意，急行冠状动脉造影示左主干、前降支近段、回旋支、右冠状动脉未见明显病变，前降支中远段弥漫性狭窄（图2）（图3）。考虑冠状动脉痉挛？反复冠状动脉内给予硝酸甘油μg，复查造影结果未见改善。进一步行IVUS检查结果见（图4）。结合造影及IVUS检查结果，诊断为自发性冠状动脉壁内血肿，急性心肌梗死。
图2
图3
图4
此时患者症状基本缓解，心电监护提示ST段较前回落超过50%，遂转入CCU，查血常规：WBC7.21×/L，RBC4.86×/L，PLT×/L；血脂：总胆固醇4.75mmol/L，甘油三酯0.95mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L；cTnI6.87ng/ml；NT-proBNP.50pg/ml。复查心电图提示胸前导联ST段较前明显回落（图5）。超声心动图提示LVEDD48mm，LVEF62%，前壁到心尖部节段性室壁运动异常。患者入院后第6天病情稳定，出院。门诊随访4个月，未再发胸痛等。
图5
讨论
冠状动脉壁内血肿是导致急性冠脉综合征（ACS）的一种少见病因。冠状动脉造影报告的发生率为0.1%~1.1%。其常见病因是内膜撕裂，或滋养血管自发破裂。孕妇和产后的年轻女性是冠状动脉壁内血肿的高危人群，原因在于，孕妇和产后的年轻女性，体内激素水平变化，雌激素导致动脉壁结构发生改变，包括平滑肌肥大、酸性粘多糖增加、胶原合成下降，导致细胞间质松弛。
诊断：IVUS能够清楚地显示血管壁的3层结构，能可靠地显示壁内血肿；与IVUS相比，OCT的空间分辨率高（15μm），能够清楚地显示微小的内膜撕裂。
此外，冠状动脉壁内血肿需要与Tako-Tsubo心肌病（TTC）进行鉴别。左前降支，特别是血管包绕过心尖的冠状动脉自发夹层、壁内血肿，常常会导致前壁、心尖处收缩功能异常，而被误诊为TTC。可通过IVUS、OCT对二者进行鉴别。
治疗：（1）药物治疗：如果冠状动脉壁内血肿患者的血流动力学稳定，则适合保守治疗。一般来说，禁忌使用溶栓治疗和血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。因β受体阻滞剂可降低剪切力，故属于强指征药物。除非有冠状动脉痉挛，否则钙拮抗剂无使用指征。他汀的使用无证据；（2）PCI：有研究报道，对这种病例，PCI治疗的总体成功率（定义为TIMI血流2级以上），只有65%。对大血管近段局限性自发夹层、壁内血肿，伴持续性胸痛或者TIMI血流0~1级患者，可考虑PCI治疗。左主干或累及三支血管的壁内血肿患者，PCI失败时考虑外科手术。置入支架亦存在较大风险，除置入过程中导丝易进入假腔，或血肿因支架挤压向两端扩展致狭窄加重外，壁内血肿逐渐被吸收后，支架易发生晚期贴壁不良致支架内血栓形成，故冠状动脉支架置入需谨慎考虑。
病例提供：首都医科医院张智勇
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编辑刘倩┆美编柴明霞┆制版潘欢
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