作者：医院检验科吴俊
随着我国人口老龄化的进展，血栓性疾病的发生率逐步增加，是我国最主要的疾病死亡原因。血栓性疾病按部位和机制分为动脉血栓和静脉血栓。动脉血栓常见的是心肌梗死、脑梗死等由动脉粥样硬化引起的疾病。静脉血栓主要是深静脉血栓（DeepvenousthrombosisDVT）和肺栓塞（pulmonaryembolismPE），两者合称为静脉血栓栓塞（VenousthrombosisembolismVTE），另有特殊部位的静脉血栓较为少见。随着对静脉血栓的了解，发现静脉血栓是临床常见疾病，大多数患者并没有被诊断。
一、什么是静脉血栓
静脉血栓为产生于静脉系统的血栓，以深静脉血栓多见，由于深部静脉血管腔径大，脱落后血栓沿下腔静脉回流入右心房、右心室打入肺动脉，形成肺动脉栓塞。以膝关节为界，分为近端DVT和远端DVT。近端DVT常累及腘静脉以上，如：腘静脉、股浅静脉、股深静脉、髂股静脉等；远端DVT常累及胫骨前静脉、胫骨后静脉、腓静脉。其他包括一些浅部静脉血栓。其临床症状包括腿疼、患肢无力，肿胀等，但要注意到DVT可以完全没有症状，其中无症状患者和有症状患者比率为10:1。所以大量的DVT患者是没有得到诊断的，但是这些患者体内形成的栓子可以脱落，形成肺栓塞导致患者突发死亡。因此，早期诊断DVT，预防肺栓塞具有重要意义。
静脉血栓栓塞的结局可能是导致肺栓塞而死亡、或是慢性肺动脉高压、以及栓塞后综合征。
二、流行病学资料
医院门诊VTE的发病率为1~4/，住院患者比率高于门诊。尸体解剖中发现，PE的发生率高达15.9%，而大多数患者生前并没有被诊断。肿瘤患者总体VTE的发生率为13/，为正常人7倍的VTE风险，尤其是恶性肿瘤及化疗的患者为68/，胰腺癌、脑部肿瘤、肺癌为前三位。脑部肿瘤VTE发生率为/。
妊娠可以增加4倍VTE的风险，妊娠妇女VTE的发病率为4.9~17.2/。脑卒中患者由于卧床等因素，也具有很高的VTE发病率，约为21.7%，且头七天发生血栓的患者占30%，25~30天的患者占45%。
骨科手术具有极高的VTE风险，骨科所有手术DVT比率为43.2%,近端DVT为10.8%。其中最主要的是全髋关节置换（TotalHipReplacement,THR），全膝关节置换（TotalKneeReplacement,TKR），髋部骨折手术（Hipfracturesurgery,HFS）。
骨科手术后的VTE风险可持续到术后3个月左右，尤其是头一个月内血栓风险很高。抗凝治疗可以显著减少血栓风险。
95%以上的PE来源于DVT。韩国的一项调查表明，DVT：DVT+PE：PE患者的比率为3:2:1。近年来，DVT和PE的诊断率不断提高，主要是由于临床认知度和重视度的提高，以及诊断技术的提高导致。
三、危险因素
静脉血栓栓塞可以发生于临床所有科室，引发静脉血栓的危险因素大约有60多种。最常见的VTE的原因包括骨科手术、心脏外科手术等各类手术或创伤。活动性恶性肿瘤及化疗是常见的VTE的诱因，同时伴有VTE的肿瘤患者预后较差。使用化疗药物及激素可以加速VTE的形成，尤其是一些特殊药物，如多发性骨髓瘤患者使用沙利度胺及地塞米松。另外，中心静脉置管处血栓形成也很常见。
妊娠是重要的VTE形成的因素，孕产妇血凝学发生变化，血液处于高凝固状态，以应对生产过程出现的出血，如孕产妇D二聚体及凝血因子水平升高。病理产科可引起产科DIC，处于高凝状态的孕妇也容易形成下肢静脉血栓，甚至肺栓塞。另外，由于雌激素能降低抗凝蛋白C、蛋白S的水平，因此，激素替代治疗（Hormonereplacementtherapy,HRT）以及口服避孕药物有引起VTE的风险。
年龄是血栓形成的重要因素。高龄（75岁）不仅是动脉血栓的危险因素，也是静脉血栓形成的危险因素。我们的研究表明，随着年龄增长，血浆凝血酶生成能力逐步增加。老年人血栓形成风险增加，但是同时存在血管脆性增加等因素，抗凝治疗后又容易出血，需要精确监测抗凝强度。另外，慢性病卧床、手术制动都是总要的VTE诱因。长途飞行的经济仓综合征也是VTE诱因之一，大于3小时的飞行VTE增加，靠过道的座位VTE概率低于不靠过道座位，也是因为靠过道的座位获得更多的活动机会。
易栓症是临床VTE的一个原因，大约占VTE患者5~6%。西方国家易栓症主要是因子Vleiden突变和凝血酶原A突变导致静脉血栓，在我国基本没有发现这类报道。在我国主要是蛋白C、蛋白S、抗凝血酶突变引起血栓形成。抗磷脂综合征患者存在抗磷脂抗体，该抗体在体外可以引起依赖磷脂的实验APTT延长，在体内活化内皮及血小板，引起血栓，目前可做的检查有狼疮抗凝血物质、抗β2-GPI抗体、抗心磷脂抗体。
另外，临床各科涉及的VTE因素还很多。如感染，代谢综合征，严重肥胖。心功能不全、心肌梗死、脑卒中、呼吸功能不全、慢性柱塞性肺病、慢性缺氧、慢性炎症及免疫病、炎性肠病等。肾脏科还涉及膜性肾病、肾病综合征；血液科的阵发性睡眠性血红蛋白尿、镰刀型贫血等。
四、诊断策略
临床VTE诊断率不断提高，一方面是由于临床的认知度和重视度提高所致。另外，今年来诊断技术的进步，给VTE的诊断带来更大的可靠性。对于临床怀疑VTE的患者，首先可做临床风险评分，目前已经报道了很多静脉血栓的风险评分系统，最常用的有Wells评分，评价深静脉血栓和肺栓塞的概率。另外有Caprini风险评分，评价住院患者静脉血栓风险。Khorana用于评估癌症患者静脉血栓风险。另外还有Geneva评分系统用于肺栓塞的评价。
D二聚体的检测能帮助除外诊断约30%的患者，70%的患者需要进一步影像学检查。D二聚体除外诊断率达97%以上，通气/血流比由于涉及使用核素，且敏感性不够，目前较少使用。常规静脉彩超是筛除DVT常用的方法。据年国际血栓与止血学会（Internationalsocietyofthrombosisandhameostasis,ISTH）标准化委员会的报道，MRIT核磁共振血栓检查具有最高的血栓检查敏感度和特异度。计算机断层肺血管造影术（哪个医院白癜风好治第一家白癜风医院
转载请注明地址:http://www.dkhgq.com/zcmbyy/7207.html
