唐熠达祁雨
中医院
急性心肌梗死是导致人类死亡的重要原因之一。在中国每年有15％的死亡源于急性心肌梗死。更重要的是急性心肌梗死的发生率仍旧逐年增加。尽管在过去的30年当中，心血管疾病的死亡率逐渐下降，但在女性患者中心肌梗死仍然是一种缺少研究，诊断率以及治疗率均较低的疾病。而且，众多研究指出女性心肌梗死患者的死亡率明显高于男性患者。
在急性心梗中，男性和女性由于生理学上的差异，存在着不同的生物学机制，不同的病理学、病理生理学特点。与男性患者相比，女性冠心病患者在病理学上更多地表现为弥漫性冠状动脉病变、冠状动脉微循环障碍和自发性冠状动脉夹层，较少出现梗阻性病变。
而在年发表在EuropeanHeartJournalofAcuteCardiovascularCare的VIRGO研究已经指出，由于与男性患者存在本质的区别，中青年女性心梗患者是预后不良的独立的高风险人群。女性心梗患者的特殊性表现在以下几个方面：1.不同的人口统计学特征和独特的社会经济学地位；2.对医疗保健资源获取的难易程度和优先性的不同；3.不同的心血管危险因素；4.特殊的心理学特点；5.独特的症状，入院时机的延误；6.临床表现；7.院内处理；8.院内并发症。以上诸多方面的不同，反映出的是女性心梗患者基因背景、生理学特征以及社会心理学的独特性。另一方面，ChinaPEACE研究证实，在决定心梗患者院内死亡的危险因素中，年龄和性别存在交互作用。
同时，我们前期的研究也已证实，除了年龄变量，心功能、血糖、收缩压等变量也与性别存在交互作用。因此，目前已有的AMI院内死亡预后评分系统（例如GRACE评分等）对女性的预测价值和对男性的预测价值是不相同的。并且已有研究显示心肌梗死院内死亡评分系统对女性的预测价值不及男性。针对这一问题，我们希望在女性急性心肌梗死人群中构建适用于女性的心肌梗死院内死亡评分系统。
通过ChinaPEACE－AMI回顾性队列的分析，我们建立了女性AMI院内死亡风险评分模型，同时利用ChinaPEACE－AMI前瞻性队列验证女性AMI院内死亡风险评分模型的有效性和适用性。ChinaPEACE－AMI回顾性队列共16,人，其中女性AMI患者4,人。ChinaPEACE－AMI前瞻性队列8,人，女性AMI患者2,。我们使用经典的逐步Logistic回归的方法构建评分系统。采用受试者工作曲线（ROC曲线）和Hosmer－Lemeshow拟合优度检验来评价评分系统的价值。同时我们采用点估计的方法构建预计死亡和实际死亡曲线，来进一步评价评分系统的适用性。
最终，我们构建的女性心肌梗死院内死亡评分系统共包含8个变量，分别为年龄、收缩压、心率、入院时的肾小球率过滤（通过CKD－EPI公式进行计算）、入院时的血糖、入院时的心功能、心脏骤停以及室速/室颤（见表1）。该评分系统通过将以上8个变量对应分值相加来计算院内死亡风险。总得分范围为0分到分。
该评分系统在构建队列中得预测价值较好，ROC曲线下面积为0.84（95％可信区间为0.83到0.86，p0.）（见图1）。而在前瞻性队列（验证队列）中的预测价值非常出色，ROC曲线下面积为0.87（95％可信区间为0.84到0.90，p0.）（见图2）。同时我们在验证队列中验证了GRACE评分系统的预测价值，ROC曲线下面积为0.77（95％可信区间为0.72–0.82，p0.）（见图3），明显低于我们构建的评分模型的预测价值。
新构建的评分系统与既往已发表的评分系统（GRACE评分、ACTION－GWTG院内死亡评分以及C－ACS评分等）有四个变量是相似的，包括年龄、收缩压、心率以及心功能，但变量相应的权重分值并不相同。这与ChinaPEACE年龄与性别交互作用研究，我们已有的心功能、血压与性别交互作用的研究结果相符合。而在新的评分系统中，出现了已有评分系统中未曾出现的变量——室速/室颤。院内室速/室颤已在多个研究中证实会增加急性心肌梗死后院内死亡风险。且VIRGO研究也提出，女性心梗患者较男性更容易出现心律失常（包括室性心律失常）。
年LukeK.Kim等发表在JournalofTheAmericanHeartAssociation的研究指出，发生室速/室颤的女性患者的院内死亡风险明显高于发生室速/室颤的男性患者。因此，我们认为室速/室颤变量的加入可以提高评分模型对女性患者院内死亡风险的预测能力。我们相信新的女性心肌梗死院内预测评分系统一定可以成为临床上有实际应用价值的预测工具，更好地指导医师对女性心肌梗死患者进行管理和临床决策。
表1.女性心肌梗死院内死亡评分系统
图1女性心肌梗死院内死亡评分在构建队列中的ROC曲线
图2女性心肌梗死院内死亡评分在验证队列中的ROC曲线
图3GRACE评分在验证队列中的ROC曲线
内容转载自医学网
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