东方不败PCI术中更换指引导管2例

张腾，贵州医院心血管内科副主任，副主任医师，遵义医学院临床医学专业毕业，本科学历，学士学位。贵州省医学会心脏电生理与起搏学分会委员，黔东南州医学会心血管病分会副主委。擅长心血管内科疾病的介入性诊治、心血管内科疾病急危重的救治。

主诉：“劳力性胸闷、气促10年，加重伴胸痛5天”。

既往史：高血压病3级16年，“下壁心肌梗死”5年。

体格检查：心率70次／分、血压/80mmHg，双肺底少量湿性啰音，心界稍大、未及闻杂音，肝脾不大，双下肢不肿。

辅助检查：急性前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死；左房、左室稍大，EF48%、FS27%；肝肾功能正常；cTnⅠ20.37ng/ml，CK-MB80U/L。

病症：1.冠心病，急性前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死，心功能Ⅱ级（Killip分级）；2.高血压病3级，极高危组。

治疗情况：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗栓；阿托伐他汀、美托洛尔、单硝酸异山梨酯等治疗病情稳定后行冠状动脉介入治疗。

造影结果（一）：LAD近段~中段85%～95%，LCX近段80%～90%、中段90%。

造影结果（二）：RCA近段－中段弥漫90%～99%。

造影结论及应对策略：造影结果：三支病变，推荐CABG，与患者及家属沟通后拒绝；PCI策略：1.先处理罪犯血管；2.择期处理右冠和（或）回旋支。

手术过程（一）：LADBuMA3×30mm，3.5×25mm支架，植入后。

手术过程（二）：因导丝不能通过右冠中段，且残余血流减慢放弃右冠的介入治疗。继续选择回旋支介入治疗。

手术过程（三）：右桡动脉6FJL4.0（0.）RunthroughNS（主）BMW（分）；2.0×20mm，球囊预扩14atm，BuMA2.5×20mm的支架不能通过近段病变。

手术过程（四）：2.5×8mm高压球囊14atm扩张LCX近段。

手术过程（五）：LCX中段BuMA2.5×20mm支架8atm，随后撤出分支保护导丝，选BuMA3.0×20mm支架拟覆盖近段，但被中段的支架边缘阻挡住不能完成支架串联。

手术过程（六）：再次用2.5×8mm高压球囊12~15atm扩张LCX中段及LCX近段的支架，不幸造成LCX夹层，患者出现胸痛。

手术过程（七）：选BuMA2.5×25mm支架拟覆盖夹层，但不能通过LCX中段的支架及夹层，尝试导管深插技术，但未成功。换用2.0×20mm球囊4～6atm扩张反复挤压LCX中段的夹层（每次扩张1～2分钟），但未能贴闭夹层。

处理情况：为确保导丝不被带出，我们将预扩球囊保留在回旋支内，在预扩球囊和导丝的共同支撑力下，顺利完成了指引导管的更换。

手术过程（八）：在球囊和导丝的共同支撑下，成功将JL4.0更换为XB3.0的指引导管。

手术过程（九）：BuMA2.5×25mm支架8atm。

手术过程（十）：BuMA3.0×20mm支架12atm。

最终结果：3.0×12mm球囊顺序后扩，最终获得成功。

结论：改造球囊（雅培）并将其延长是此次成功更换导管的关键。

主诉：“劳力性胸憋、胸痛3年，再发3天”入院；

既往史：高血压病3级18年；糖尿病3年；高脂血症3年。

辅助检查：Ⅰ、aVL、V4~V6ST段抬高；各腔室大小正常，EF49%；cTnⅠ8.3ng/ml，CK-MBU/L。

病症：冠心病，急性侧壁心肌梗死，心功能Ⅲ级。

治疗情况：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗栓；阿托伐他汀、美托洛尔、单硝酸异山梨酯等治疗于病程的第7天行冠状动脉介入治疗。

造影结果（一）：LCX中段%。

造影结果（二）：RCA正常。

手术过程（一）：6FJL4.0（0.）Pilot50。

手术过程（二）：1.5×15mm球囊扩张后发现OM1开口较大，有血栓。

手术过程（三）：OM1置入BMW保护1.5×15mm球囊扩张。

手术过程（四）：硝酸甘油μg冠脉内注射后造影，决定植入BuMA3.0×15mm支架，但支架无法通过闭塞病变处。

手术过程（五）：决定更换指引导管。

手术过程（六）：在超滑导丝和导引导丝的共同支撑下，成功完成了XB3.0的更换。

手术过程（七）：2.0×20mm球囊再次扩张。

手术过程（八）：植入BuMA3.0×15mm支架LCX~OM1。

最终结果：

个人体会：在冠状动脉介入治疗中，因指引导管选择不当表现出指引导管系统支撑力不足是常见的问题，部分患者PTCA后出现冠脉撕裂、夹层等并发症，支架无法到达靶病变，即使使用导管深插技术、多导丝技术、子母导管技术等等也难以奏效。直接更换更强支撑力的指引导管，可能因导丝被带出而永远失去冠脉的真腔，导致不良后果的发生，不宜常规应用。

左起：王连医院陆志刚教授上海交通医院李成祥教授第四医院（医院）胡奉环教授中医院