临床中若患者运动中心电图出现QRS低电压、异常Q波、T波倒置等变化，您会如何诊断？
病史摘要
45岁，女性，无诱因出现活动后胸闷10余天，无明显胸痛及其他不适。1周前上楼时出现胸闷，伴呼吸困难、头晕、大汗，跌倒在地，休息后症状略缓解，站立时仍感头晕、乏力、腹胀。端坐呼吸、双肺呼吸音低，双下肢中度凹陷性水肿。
肌钙蛋白T0.ng/ml，脑利钠肽前体pg/ml，直接胆红素20.4μmol/L，γ-谷氨酰基转移酶.2U/L，脂肪酶.2U/L，乳酸脱氢酶U/L，血清尿酸.5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶U/L，天冬氨酸氨基转移酶U/L，总胆红素38.5μmol/L，尿素13.66mmol/L，白细胞计数17.39×/L，中性粒细胞0.85。
心脏超声：左室心尖占位，心脏增大，左室整体功能降低，二尖瓣少量反流，三尖瓣大量反流，肺动脉压稍高，下腔静脉增宽。肺部CT+增强：心包积液及双侧胸腔积液；右肺部分不张，以右下肺为著；两肺散在斑片状阴影，考虑为炎症可能性大；右上肺及纵隔内钙化灶。
心电图检查
图像解析
窦性心动过速，心率次/分，PR间期ms，QRS时限ms，QRS电轴度，QT/QTc/ms。标准肢体导联QRS振幅＜5mV，胸壁导联QRS振幅＜1.0mV，全导低电压。II、III、aVF导联呈qs型，V1、V2导联呈qr型，V4～V6导联呈rS型。V1～V3导联ST段抬高，T波倒置。
诊断
心电图诊断：窦性心动过速，下壁异常Q波，前间壁异常q波，不完全性右束支传导阻滞。
临床诊断：重症心肌炎。
诊疗经过
诊断后给予营养心肌、减轻心脏负荷、强的松、利尿治疗，加用华法林钠片抗凝，多烯磷脂酰胆碱静点改善肝功能，病情好转。9个月后，复查心电图：QRS低电压、下壁及前间壁异常Q波均消失，ST段复位（下图）。心电图诊断：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。
误区解读
这是1例极易被误诊为急性心肌梗死的心电图。入院心电图出现窦性心动过速，QRS低电压，V1、V2导联异常Q波，V1～V3导联ST段抬高，T波倒置，类似急性前间壁心肌梗死演变期图形特征。II、III、aVF导联呈QS型，与陈旧性下壁心肌梗死心电图改变类似。
本例心电图表现虽类似急性前间壁心肌梗死演变期图形特征，但若为前间壁心肌梗死其心肌酶异常增高应出现于心肌梗死急性期，而患者发病已10余天，缺少急性心肌梗死发病特点，各项辅助检查也不支持心肌梗死诊断。
患者既往体健，急性发病，症状较重，发病前有感冒症状，根据心电图改变，结合各项检查结果，临床诊断急性重症心肌炎，心功能不全（IV级），左室血栓形成，肺部感染，胸腔积液。心电图上的异常Q波，为心肌炎致心肌暂时丧失电活动能力的表现；ST段抬高，是因心肌炎症引起的心肌损伤反应；QRS低电压，与弥漫性心肌炎症及胸腔积液有关。心肌炎症治愈以后，异常Q波消失，ST段复位。本例提示，临床解读心电图应结合全面的临床资料，才能避免错误的心电图诊断。
病例提供：医院卢喜烈雷超
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