双联抗血小板治疗心血管内科刘涛医生

年中国心血管病报告的统计数据，从这里可以看到-年的14年期间我国城市和农村地区急性心肌梗死(AMI)死亡率的变化，从整体趋势来讲，依然呈上升态势。尤其是农村地区这种趋势更加明显，截至年AMI死亡率城市为58.69/10万，农村为74.72/10万，意味着目前在AMI的救治方面我们面临巨大挑战。瑞典队列研究对急性冠脉综合征（ACS）患者长期随访以后的数据分析，可以看到ACS患者在1年以内的主要终点事件风险高达18.3%，这些事件包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心血管死亡，尽管随着时间的延长，MACE风险有所下降，但第2年第3年第4年的风险仍然比较高，所以患者需要长期全程的管理。

年ESC公布的CCS指南，CCS指慢性冠脉综合征，实际上是关于版ESC稳定性冠心病指南的更新版，将稳定性冠心病改为CCS，强调了已经发生冠脉粥样硬化的患者处于不断进展和波动的状态当中，在CCS患者当中几个危险分层的患者整个的预后情况，因为随着时间的进展，大多数动脉粥样硬化不断进展，而进展的快慢取决于基础危险因素的控制，以及在急性期的积极的治疗，可以看到，在早期进行血运重建患者的危险因素管理比较好时，风险较低，进展较慢，而管理不足复发ACS，风险增加。CCS的概念对应于ACS，说明CCS和ACS在不断的动态演变，也体现了冠心病患者在长期管理的重要性。

一项关于斑块的研究，纳入例ACS患者，包括STEMI和NSTEMI，进行OCT成像对斑块进行分析，发现接近1/4为愈合斑块，也就是说已经发生过破裂，而当时患者在临床表现当中并未表现为ACS。实际上对于ACS发生来讲，取决于斑块的不稳定性和血小板活性之间的动态关系，不稳定的斑块可能随时随地会发生破裂，在动脉粥样硬化中是很常见的现象，但不是每一次斑块破裂都一定会发生临床上的急性血栓事件或症状，还取决于当时血小板活化状态，如果血小板得到充分抑制，那么就不会发生血栓或临床上典型的缺血表现。所以以上提示我们ACS患者或动脉粥样硬化患者是处于不断进展的过程，在该过程中，抗血小板治疗是非常重要的，因为它是减少临床事件是重要环节，这也是为什么我们在ACS患者中要长期坚持抗血小板治疗的基础。

ACS发病时体内大量血小板激活，处于高血栓状态，阿司匹林单药可能是不够的，随着P2Y12抑制剂的问世，年CURE研究开启了双抗治疗时代，入选多例NSTE-ACS患者，随机分为阿司匹林单药治疗或阿司匹林联合氯吡格雷的双抗治疗，结果显示，双抗治疗显著降低缺血事件而不增加致死性大出血事件，从此以后，对于ACS患者进行12个月的双抗治疗。此后越来越多的研究证实了双抗的疗效，包括了STEMI和NSTEMI患者，甚至延长双抗的研究，例如PEGASUS-TIMI54纳入MI病史1-3年患者，显示延长双抗较单药具有更多获益。因此，双抗已成为ACS患者治疗的金标准，中国和欧美指南均推荐ACS患者无论采用何种治疗，都应进行以阿司匹林为基础的双抗治疗，时长至少12个月。