长城会刘丽文心脏肿瘤诊治的机遇与

年10月13日-16日第二十七届长城国际心脏病学会议在北京国家会议中心隆重召开。会上，来自医院超声医学科的刘丽文教授结合超声引导下心脏肿瘤射频消融的临床应用案例，就心脏肿瘤诊治方面面临的机遇与挑战做了精彩报告，内容如下。

心脏肿瘤是一种危及生命的少见的心脏病变，发病率约为0.%-0.3%。心脏肿瘤的典型症状包括心内梗阻、全身性栓塞、系统或全身性症状。心脏肿瘤可引起严重的并发症，如中风、心肌梗死、甚至心律失常引起的猝死。考虑其症状及并发症发展如此险恶，在治疗上应积极行限期外科手术治疗，但目前心脏肿瘤治疗的公开数据非常有限。

刘丽医院心脏肿瘤治疗情况的数据，心脏粘液瘤手术治疗患者占32%，未治疗患者占68%；不明原因心脏占位进行手术治疗的患者仅为7.2%，未治疗患者占92.8%。可见，尽管外科开胸手术是治疗心脏肿瘤的金标准，但是绝大部分病人由于并发症，耐受性及手术的创伤大、风险大、难度高、费用高等问题无法接受手术。鉴于此，寻求新的治疗方式迫在眉睫。

近年来，介入治疗在临床上应用较为广发，包括微波消融、射频消融、激光消融和高强度聚焦超声等方法，其中，微波消融用于对肝脏、肾脏和肺的原发性良性和恶性肿瘤的治疗；射频消融用于部分心脏疾病的治疗，如房颤、室性心动过速和肺动脉瓣闭锁等；激光消融用于治疗脑肿瘤和损毁癫痫灶；高强度聚焦超声用于局灶性良性妇科肿瘤，多用于子宫肌瘤。

随着介入治疗在肿瘤治疗方面的广泛应用，能否将介入治疗应用于跳动的心脏上，为不适宜行开胸手术的肿瘤患者提供一种新的治疗方法？

我们知道，超声引导下射频消融治疗的原理是在超声引导下，射频电极产生射频信号，病灶在高频交流电作用下，内部离子往复高频振动，离子间摩擦产热，热度可达40-60℃，相对正常组织，肿瘤组织耐热性差，这样温度足以使肿瘤细胞脱水，细胞内蛋白变性，细胞凝固坏死，以后逐渐被机体排出体外，达到不用开刀消除肿瘤的目的。

射频生物热效应可使肿瘤发生如下作用：⑴肿瘤细胞死亡；⑵血管损伤和闭锁血供；⑶肿瘤内的神经破坏；⑷PH值下降；⑸激素受体被破坏；⑹免疫系统特别是吞噬系统被激活，最后瘤体达到自行缩小、消失。

基本情况：患者女，70岁，间歇性胸闷和呼吸急促一月余，伴双下肢水肿，NYHA心功能：Ⅳ级，既往高血压十余年，药物治疗下静息压差为/78mmHg，年4月中旬因生活质量严重下降，不能耐受，遂来我院就诊。

初步诊断：右心室占位（性质待查）；心功能Ⅳ级；高血压病3级（极高危）

辅助检查：

（1）心脏彩超提示：右心室团块状异常回声，大小8.2*3.7*3.2cm，基底较宽，向右室流出道延伸，致右室流出道狭窄；右室异常回声内可见丰富血流信号，右室腔内异常回声区为实性占位性病变，近三尖瓣侧造影剂灌注明显（基底附着于右室体部），考虑恶性肿瘤。

（2）心脏核磁共振提示：该病灶于收缩期沿右室流出道通过肺动脉瓣进入肺动脉起始部，舒张期回缩至右室流出道内；右室占位性病变（7.2*3.4*2.2cm），累及右室流出道，延迟增强扫描呈明显不均匀。

（3）心脏CTA提示：右室前支动脉粗大，走形迂曲紧贴肿块前方，为肿瘤供血；右心室至肺动脉瓣见巨大混杂密度块影，动脉期肿块部分强化，考虑低恶度肿瘤。

（4）PET-CT：右室流出道至肺动脉瓣处可见放射浓密影，代谢低，考虑良性病变，不除外低度恶性。

（5）肿瘤3D打印提示：肿瘤不规则的占据右室和右室流出道的空间分别为50%和90%。

（6）诊疗经过：因病情复杂，请全院大会诊，病例特点为肿瘤增长迅速，基底较宽，患者症状明显加重，心功能Ⅳ级，专家达成共识认为患者年龄偏大，心功能急剧下降，不适宜行外科手术。但快速增大的肿瘤增加了梗阻，随时有猝死的可能性，需对肿瘤予以积极处理，遂行超声引导下经胸心脏肿瘤射频消融治疗，术前患者家属签署《知情同意书》，完善术前检查，制定应急预案，预防并发症，术中可能出现的并发症为恶性心律失常、肺栓塞、术中肿瘤出血、血肿、急性右心衰等，采取预防并发症的措施为尽量选择右心室为穿刺路径，根据超声心动图，穿刺路径躲避心脏表面小血管和主传导束，选择血供丰富区域或者基底部为消融区以提高消融效率。手术过程顺利，术中穿刺活检、射频消融整个过程未出现心律失常。术后病理结果回报：（右心室）形态符合粘液瘤，穿刺组织观察受限，建议结合临床；免疫组化显示，局部Ki-67增强指数约10%。

（7）术后随访：术后患者恢复良好，症状明显缓解，于术后8天出院，术后3个月复查，患者自述术前没有劲，一点劲都没有，术后劲都有了，自己能吃饭，吃饭好，睡觉也好，能站能走，生活好得多了。术后CMR显示右室肿瘤大小5.9*2.9*2.2cm（术前为7.3*3.4*2.2cm）。目前已进行术后五个月随访，生活质量显著提高。

随后，刘丽文教授简单介绍了肥厚型心肌病的室间隔消融技术，目前前期的研究基础、动物实验，技术查新已经完成，并于年4月，心脏肿瘤介入（射频、激光消融）治疗临床研究也通过药物临床试验伦理委员会审查通过，进一步的临床研究正在有序的开展中。