Lancet卒中二级预防,氯吡格雷抵抗能

卒中指南推荐非心源性卒中二级预防应该给予抗血小板药物治疗。当前，几种抗血小板药物常用于卒中二级预防，包括氯吡格雷和阿司匹林。不过，即使使用这些药物卒中复发的风险仍然很高（一年时介于3%-10%）。因此，提高抗血小板药物的疗效是关键。另外，对阿司匹林和氯吡格雷反应不良的问题也需要解决，因为即使服用抗血小板治疗，这些患者仍处于严重不利心血管事件的高风险之中。CYP2C19基因多态性是氯吡格雷反应不良的主要原因。亚洲人群CYP2C19不良代谢型的可能性比白人更高，这意味着氯吡格雷单药对亚洲人群二级预防的作用低于非亚洲人群。

普拉格雷是一种P2Y12受体拮抗剂，其对血小板聚集的抑制作用比氯吡格雷起效更加迅速，疗效更加稳定，程度更强，并且与CYP2C19基因多态性无关。在美国和欧洲国家，普拉格雷（维持剂量为10mg/d）被禁用于服用阿司匹林的急性冠脉综合征患者以及卒中或TIA病史的患者。在上述亚组患者中，TRITON-TIMI38试验发现与氯吡格雷相比普拉格雷会增加严重不良心血管事件和出血事件的风险。为了避免这些出血并发症，日本PRASFIT-ACS研究采用了普拉格雷3.75mg/d（欧美批准维持剂量的1/3）作为治疗急性冠脉综合征的抗血小板药物。在PRASFIT-ACS研究中，低剂量普拉格雷的严重不良心血管事件比氯吡格雷更低：24周时普拉格雷组严重不良心血管事件率为9.4%，氯吡格雷组为11.8%（风险降低23%；HR0.77，95%CI0.56-1.07）。低剂量普拉格雷也与较低的心梗溶栓严重出血风险有关。此外，一项独立于CYP2C19基因型（未发表）的日本人缺血性卒中研究结果显示3.75mg/d普拉格雷对腺苷二磷酸诱导的血小板聚集的抑制能力比氯吡格雷更强。因此，服用普拉格雷单药也许是预防卒中复发的另一种策略。

多中心、随机双盲研究的结果显示与采用氯吡格雷治疗的服药前P2Y12反应单位值（比如，在一项交叉研究中，该值为服用氯吡格雷后和服用普拉格雷前的值）相比，服用3.75mg/d普拉格雷后能够显著降低非心源性卒中患者的P2Y12反应单位值。不过，普拉格雷预防卒中复发的作用尚不清楚。

年3月来自日本的AkiraOgawa等在Lancet上公布了PRASTRO-I试验结果，目的在于探讨日本人非心源性卒中患者服用普拉格雷预防缺血性卒中、心肌梗塞、和其他血管病因死亡的疗效不次于氯吡格雷。

该研究为3期、随机、双盲、非-劣性试验，患者年龄介于20-74岁，1-26周前发生过非心源性卒中的日本患者。适合的患者按照1：1的比例随机接受普拉格雷（3.75mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）口服，共96-周。根据卒中亚型进行分层随机。主要复合终点为缺血性卒中（致死和非致死）、心肌梗塞（致死和非致死）和其他血管原因死亡（ITT分析）。

从年9月1日到年6月12日共纳入了例患者，平均年龄为62.1岁。例患者被随机到不同的治疗组，其中例为普拉格雷组，例为氯吡格雷组。共例纳入分析。普拉格雷组和氯吡格雷组CYP2C19正常代谢型的比例分别为33%和34%，中间代谢型分别为49%和49%，低代谢型分别为17%和17%。

普拉格雷组和氯吡格雷组主要终点发生率分别为4%和4%（RR1.05，95%CI0.76-1.44）。普拉格雷组和氯吡格雷组出血事件发生率没有显著性差异，威胁生命出血分别为18例（1%）和26例（1%）（RR0.77，95%CI0.41-1.42）。

最终作者认为对于日本非心源性卒中患者，该试验未确认普拉格雷预防缺血性卒中、心肌梗塞和其他血管原因死亡的疗效不次于氯吡格雷。

文献出处：

LancetNeurol.Mar;18(3):-.doi:10./S-(18)-6.EpubFeb12.

Comparisonofprasugrelandclopidogrelinpatientswithnon-cardioembolicischaemicstroke:aphase3,randomised,non-inferioritytrial(PRASTRO-I).

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