心梗后患者在出院后，需要长期进行二级预防以降低致残率，提高生存质量。除生活方式的改变外，药物治疗同样是二级预防中不可或缺的部分。β受体阻滞剂作为二级预防基础药物之一，由于优势在于长期获益，因此部分医师对其作用不够重视。《门诊》杂志特邀蚌医院王洪巨教授分析β受体阻滞剂在心梗后二级预防中的作用并分享用药经验。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
Dzau和Braunwald提出了心血管事件链（危险因素－心肌缺血－心梗－心衰／死亡）的概念，他们指出交感神经系统的激活对于整个心血管疾病链中的每一个位点均有刺激和加重其发病的作用，从而大大增加了心衰的发生率和心血管病的死亡率。请您分析一下交感神经在整个事件链中起到了怎样的作用？
王洪巨教授
正常情况下，交感神经兴奋时人体处于应激状态下，属于机体的保护性反应。表现为心跳加快，心肌收缩力增强，血液循环加快，并与免疫系统及内分泌系统共同作用，对抗外界挑战或危险。如果长期处于交感兴奋状态，即交感过度激活，则由生理状态带来副作用，变为病理状态。可表现为血压增高、心跳加快，使得心肌耗氧增加，心肌供血不足导致心肌缺血，斑块破裂从而诱发心梗，造成心肌损伤，长此以往则可能造成心衰或猝死。由于人体神经、内分泌及免疫系统存在相互作用，所以需要建议此类患者保持情绪稳定，不要过度劳累，以免加剧心肌缺血缺氧或诱发心梗。
《门诊》
β受体阻滞剂可以有效地抑制交感神经，是一类全程心血管保护剂。对于心梗的患者，您认为β受体阻滞剂在何时干预可以有效延缓心衰，改善预后？其作用机制是什么？
王洪巨教授
由于心肌供血主要在舒张期完成，如果心率加快，则造成舒张期相对缩短，造成心肌供血供氧不足；同时在交感神经过度兴奋的状态，心率增加，心肌耗氧同时增加。因此需要减慢心率以降低心肌耗氧，延长舒张期，使心脏供血供氧增加，从而更好地保护心肌。β受体阻滞剂能够有效抑制交感神经活性，达到降低心率、保护心肌的目的。因此对于心梗患者，在排除禁忌证并符合适应证的情况下，应及早应用β受体阻滞剂，尤其是心率偏快、血压较高的前壁心梗患者。β受体阻滞剂在应用于心梗患者除早期应用外，还应足量和长期，即在全程管理中均需应用。多项研究均证实，长期使用β受体阻滞剂能够减少再梗风险，提高生存率，降低猝死可能。如日本ALPS-AMI研究在随访3年后显示，他汀治疗基础上，β受体阻滞剂可显著降低急性心梗全因死亡率63％（图1）；韩国的研究显示，接受β受体阻滞剂治疗可降低行PCI术的STEMI患者的全因死亡率和MACE发生率，无论LVEF正常或者降低（图2）。
图1.日本ALPS-AMI研究β受体阻滞剂可显著降低急性心梗全因死亡率
图2.韩国研究显示β受体阻滞剂可降低STEMI患者的全因死亡率和MACE发生率
《门诊》
多项调查研究显示，β受体阻滞剂在我国的使用率和使用剂量均存在不足，是当前我们需要面对的问题。请您分析造成这种情况的原因是什么？请您结合临床经验，分享一下在临床具体应用中，对于心梗后稳定期的患者β受体阻滞剂应如何使用？
王洪巨教授
β受体阻滞剂使用不足是当前临床中确实存在的问题，其原因是多样的，但主要原因在于医师认识不足。对于心梗后患者而言，在出院后的二级预防管理中心，β受体阻滞剂为基础药物之一，在无禁忌证的患者中均需长期应用，但心梗后患者服药较多，许多医师更为重视短期效益，因此对β受体阻滞剂不够重视，忽视了其对长期预后及生存率的改善。如前所述，心梗后患者应长期、足量使用β受体阻滞剂，建议使用长效缓释制剂，每次随访时根据患者的心率、血压等情况逐步加量到指南推荐剂量。我国相关指南要求β受体阻滞剂用至患者最大耐受量，美国年STEMI指南则要求达到每天mg靶剂量（以琥珀酸美托洛尔缓释片为例）或最大耐受量，临床中患者耐受程度存在差异，一般认为将心率控制在55～60次／分为患者耐受剂量。
医师简介
王洪巨蚌医院（蚌医院）
医学博士、教授、主任医师、硕士生导师
蚌医院（蚌医院）院长。毕业于浙江大学，从事心血管内科专业医、教、研工作20余年，在冠心病、高血压、心衰、心律失常等疾病诊疗和危重症抢救方面积累了丰富的临床经验，擅长于心血管疑难病诊治和冠心病等介入诊断与治疗。中华医学会第九届、十届心血管病学分会全国委员，安徽省医学会心脏起搏与电生理分会第三届委员会常务委员，安徽省医学会第二届身心医学分会副主任委员，蚌埠市第六届心血管病学分会主任委员，安徽省全科医学会副理事长。《中华解剖与临床杂志》和《蚌埠医学院学报》编委、《中华全科医学杂志》副主编。主持或参与省厅级以上课题13项，其中国家自然科学基金项目1项、省科技攻关计划1项，省自然科学基金项目2项，发表学术论文40余篇（其中SCI收录6篇，Medline收录4篇）。扩展阅读《心血管疾病营养处方专家共识》－坚果与心血管疾病：
大型流行病学研究证明，经常吃富含不饱和脂肪酸的坚果与冠心病低风险相关。荟萃分析显示，平均每天食用67g坚果，可降低血清TC0.28mmol/L（约降低5.1％）和LDL-C0.27mmol/L（约降低7.4％）；在高TG血症的人群中，坚果更可以降低血清TG0.54mmol/L（约10.2％）。但坚果的能量密度较高，需要注意膳食能量的平衡，以防摄入能量过高。
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