急性心梗,回旋支闭塞,前降支分叉病变伴闭

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▼▼来源：介入心航线第13期

.12.21-22

▼▼主持：毛医院

患者主诉和现病史

基本情况：患者，男，70岁。

入院时间：年10月16日16时00分。

主诉：胸痛2天。

现病史：患者自诉2天半前(年10月14日凌晨04:00左右)睡眠中无明显诱因出现胸前区、胸骨中下段疼痛，性质呈烧灼样，范围约拳头大小，疼痛持续2个小时左右逐渐缓解，无他处放射及牵涉痛，伴有出汗、左上肢麻木，时有头痛、头昏，无心悸、濒死感、气喘、呼吸困难，无黑矇、晕厥、昏迷、抽搐、意识障碍，无耳鸣、肢体活动障碍；无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及二便失禁，无多饮、多食、多尿，无尿频、尿急、尿痛。昨日至当地卫生室就诊，予对症处理（具体不详）后未再出现明显胸痛；今日因头痛、头晕至我院就诊，完善心肌酶及心电图等检查，考虑诊断“急性非ST段抬高型心肌梗死“，请我科医师急会诊，我科医师查看患者后立即予“阿司匹林mg、硫酸氢氯吡格雷片mg口服及依诺肝素钠0.4ml皮下注射”。现为求进一步诊治收住我科。自患病以来，患者精神、饮食、睡眠一般，大小便正常，体重未见明显变化。

既往史：高血压病史5年余，血压最高达/mmHg，平素口服“吲达帕胺片1片qd”否认糖尿病病史。

辅助检查

心电图(入院发作时)

实验室检查

心梗三项及电解质

CK-MB36.6ng/ml，cTnI11.78ng/ml，

K+3.01mmol/L

血常规

WBC13.6×10^9/L，HBg/L，

PLT×10^9/L，NEU84.7%

心脏超声

冠脉造影

冠脉造影结果

右冠优势，左主干开口正常，前降支开口正常，前降支近中段管腔斑块浸润，管腔狭窄95%，自中段起完全闭塞，血流TIMI0级；第一对角支自开口至近段管腔斑块浸润，管腔狭窄90%，回旋支开口正常，自近段发出钝缘支后完全闭塞，血流TIMI0级；右冠开口正常，右冠中段管腔斑块浸润，管腔狭窄90%，血流TIMI3级，高位的窦房结可见逆供至前降支的侧支循环。

手术策略

↗严重三支病变，首选冠脉搭桥；

↗若采取介入治疗，先处理回旋支？前降支？还是同时处理？哪支为本次的犯罪血管？

↗若处理前降支，在开通闭塞段后，前降支近中段及第一对角支采取什么方法处理，双支架？单支架+药球？

↗若选用双支架采取何种术式？

手术过程

7FEBU3.5指引导管到达左冠口，在微导管支撑下取XT导丝通过回旋支病变后送至病变远段，跟进微导管，退出导丝，造影后确定在真腔内。

交换RunthroughNS工作导丝，使用Nanto法退出微导管，复查造影回旋支近段中段弥漫长病变，最重狭窄90%；取2.0×15mm球囊通过回旋支病变，以8-10atm×10s扩张狭窄病变，复查造影显示血栓负荷较重，血流TIMI2级。

继续取2.0×15mm球囊通过回旋支狭窄病变，以12-14atm×10s扩张狭窄病变，血流偏慢，在给予硝酸甘油及尼可地尔后，于回旋支近段至中段植入2.75×38mm药物支架，以10-12atm扩张释放。

取NC3.0×12mm球囊通过回旋支狭窄病变，以12-20atm×10s扩张狭窄病变，复查造影，回旋支出现无血流、无复流。

针对无复流，无血流情况，立即重新进入微导管，利用微导管在冠脉内静推硝普钠及尼可地尔后，再次造影，血流已恢复为TIMI3级。

在微导管支撑下，取XT导丝通过前降支病变后送至病变远段，跟进微导管，退出导丝，造影后确定在真腔内。

交换RunthroughNS工作导丝送至前降支远段，使用Nanto法退出微导管；取2.0×15mm球囊通过前降支狭窄病变，以8-12atm×10s扩张狭窄病变，复查造影，血流TIMI3级。取Sion导丝通过前降支送至对角支远段，取2.0×15mm球囊通过对角支狭窄病变，以8-10atm×10s扩张狭窄病变。

于对角支开口至近段植入2.75×29mm药物支架，支架从开口延伸出3mm左右，取NC3.25×12mm球囊通过前降支预埋在对角支延伸出前降支的支架处。

以10-12atm×10s扩张对角支支架，在以10-12atm×10s扩张前降支预埋球囊；撤出球囊及对角支导丝，再次取Sion导丝通过对角支支架网眼，将导丝送至远段，取1.5×15mm球囊扩张支架网眼，再取2.0×15mm球囊继续扩张支架网眼。

进行第一次对吻

于前降支近中段植入3.0×33mm药物支架，以10-14atm×10s扩张，取NC3.25×12mm后扩张球囊送至前降支支架近段，以16-20atm×10s扩张，复查造影扩张充分。

再次取Sion导丝通过对角支支架网眼，反复尝试不能通过，改用Pilot导丝成功通过支架网眼，将导丝送至对角支远端，取2.0×15mm球囊扩张支架网眼。

分别取NC3.25×12mm后扩张球囊及取NC2.75×12mm后扩张球囊送至前降支及对角支分叉处，进行第二次对吻。

术后复查造影

术后药物治疗方案

阿司匹林mgqd

替格瑞洛片90mgbid

酒石酸美托洛尔12.5mgbid

阿托伐他汀钙片40mgqn

厄贝沙坦片0.15gqd

术后心电图

术后思考

1、在处理回旋支时，是否可以在植入支架前给予微导管进行冠脉内给药，这样是否可以避免在放支架后发生无复流及慢血流情况？

2、本例的罪犯血管为回旋支？还是前降支？

3、当处理完回旋支病变后由于已出现无复流、无血流的情况，是否需要及时收手，分次处理前降支病变？

4、回旋支远端是否再补一个支架为宜？

5、分叉病变术式的讨论，除了DK-Crush术式，是否还能选择Mini-Crush或Culotte术式？

Drking·道金医学

本期编辑

杨斐

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