呼吸系统疾病

呼吸系统疾病

1.慢性支气管炎:气管支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，每年持续3个月及以上，连续2年及以上。病因:吸烟感染，病理:支气管上皮细胞变性坏死脱落纤毛粘连倒伏腺体增生中性粒淋巴细胞浸润支气管重塑。起病慢病程长反复急性发作咳嗽(晨)咳痰(白黏或浆泡)或伴有喘息，X线:肺纹理增粗紊乱，咳嗽咳痰或伴有喘息每年发病持续3个月连续2年及以上并排除其他可以引起类似症状的疾病，支气管哮喘(青年发病过敏史抗生素无效支气管激发试验阳性)支气管扩张(脓痰咯血)，①急性加重期:控制感染镇咳祛痰平喘;②慢性迁延期;③稳定期:戒烟防感染。

2.COPD:以持续存在呼吸系统症状和气流受限为特征的进行性发展不完全可逆可治疗和预防的疾病。肺气肿:终末细支气管远端气腔异常持久扩张肺泡和细支气管的破坏但无明显的肺纤维化，中晚期劳力性呼吸困难残气率＞40%，阻塞性肺气肿缺氧机制:肺组织弹性减退肺泡扩张残气量增加肺泡毛细血管减少导致生理无效腔增大;部分肺泡通气不良导致功能性分流增加产生通气血流比例失调;肺泡和毛细血管破坏导致弥散面积减小。[慢支与肺气肿病人肺功能检查出现持续气流受限可诊断为COPD]。慢性咳嗽咳痰喘息胸闷气短或呼吸困难(标志性症状)缩唇呼吸，视:桶状胸肋间隙和胸骨下角增宽触:双侧语音震颤减弱叩:过清音心浊音界缩小肺下界和肝浊音界下移听:呼吸音减弱呼气期延长。①肺功能检查:吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积FEV1/用力肺活量FVC＜70%表明存在持续气流受限;肺总量功能残气量残气量增高肺活量减低→肺过度充气，②X线可见肺纹理增粗紊乱③血气检查。高危因素临床症状体征和肺功能检查存在持续气流受限排除其他气流受限疾病。GOLD1级:轻度FEV1占预计值≥80%;2级:中度50-79;3:重度30-49;4级:极重度＜30，

支气管哮喘:儿童青少年(本病中老年人)家族史过敏史(吸烟史)气流受限为可逆性且GC有效，慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病。①稳定期:戒烟脱离污染环境，支气管扩张剂:β2受体激动剂(SABA如沙丁胺醇特布他林LABA如沙美特罗)抗胆碱药(SAMA如丙托溴铵LAMA如噻托溴铵)茶碱类，糖皮质激素，祛痰药，长期家庭氧疗(鼻导管1-2L/min＞15h/d，使用指征:PaO2≤55mmHg或SaO2＜88%，PaO2:55-60mmHg或SaO2＜89%并有肺动脉高压右心衰或红细胞增多症)，康复治疗，②急性加重期:支气管扩张剂大剂量雾化吸入低流量吸氧抗生素糖皮质激素，③手术治疗:肺大疱切除术肺减容术肺移植术。(II型呼吸衰竭→氧PaO2降低＜60PaCO2升高＞50持续低流量吸氧→防止CO2浓度急剧下降导致呼吸停止)

3.支气管哮喘:以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，夜间凌晨可逆的气流受限可自行缓解或治疗后缓解气道重构，平滑肌收缩黏液分泌增加炎细胞浸润。伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难可伴有气促胸闷咳嗽，双肺广泛哮鸣音呼气音延长，沉默肺是病情危重的表现。①痰嗜酸性粒细胞计数增高(＞2.5%可作为评价气道炎症指标和GC治疗反应性的敏感指标)②肺功能检查:通气功能:FVC正常或下降FEV1与一秒率和最高呼气流量PEF均下降残气量增加一秒率＜70%或FEV1低于预计值80%判断为气流受限;支气管激发试验BPT:FEV1下降≥20%为阳性此试验适用于非哮喘发作期FEV1在预计值70%以上;支气管舒张试验BDT:FEV1比用药前增加≥12%且绝对值增加≥ml为阳性用于测定气道可逆性;PEF及其变异率:日变异率＞10%或周变异率＞20%提示气道可逆性③X线:发作时两肺通透度增加;IgE增高;血气分析:缺氧由于过度通气呼吸性碱中毒严重则呼吸性酸中毒。①症状体征:喘息气急胸闷咳嗽夜间凌晨多与变应原上呼吸道感染运动冷空气有关哮鸣音呼气期长自行缓解或药后缓解②可变气流受限任一项:BPT阳性BDT阳性PEF及其变异率③排除其他可引起相似症状疾病，[咳嗽变异性哮喘]咳嗽为唯一或主要症状同时具备可变气流受限中任一项除外其他疾病引起的咳嗽。①急性发作期:轻度:步行或上楼气短散在哮鸣音中:稍事活动气短讲话常中断响亮弥漫哮鸣音心率加快重:休息时气短单字表达响亮弥漫哮鸣音端坐呼吸焦虑烦躁大汗淋漓三凹征心率呼吸频率大大增加奇脉危重:意识模糊不能讲话胸腹矛盾运动严重低氧血症高碳酸血症沉默肺;②慢性持续期:仍有不同频度和程度的喘息咳嗽胸闷可伴有肺功能下降;③临床缓解期:无症状1年以上。左心衰引起的呼吸困难:有心脏病高血压等体征端坐呼吸阵发性呼吸困难粉红泡沫痰心界扩大X线心大心率快湿啰音哮鸣音心尖奔马律，COPD:中老年长期吸烟史喘息长年存在双肺呼吸音下降肺气肿体征湿啰音，上气道阻塞:吸气性呼吸困难确定并减少危险因素接触;药物治疗(控制性药物:抗炎药;缓解性药物:解痉药):GCβ2受体激动剂→不宜单独用于哮喘治疗(SABA为急性发作首选，LABA与ICS联用为最常用的哮喘控制性药物)白三烯调节剂茶碱类(不良反应有恶心呕吐心律失常血压下降多尿)抗胆碱(LAMA用于哮喘合并COPDSAMA与β2受体激动剂联合用于哮喘急性发作治疗)抗IgE抗体。急性发作期的治疗:轻度(小剂量短时间吸入SABA)中度(可联合)重度(持续吸入SABASAMA激素水电酸碱平衡吸氧)，慢性持续期降级治疗需哮喘控制维持三个月以上。重症哮喘:过去1年中＞50%时间需要给予高剂量ICS联合LABA和或白三烯受体拮抗剂LTRA/缓释茶碱或全身激素治疗才能维持哮喘控制或仍不能控制的哮喘，治疗:首先排除病人治疗依从性不佳并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素;给予高剂量ICS联合/不联合口服激素加用白三烯调节剂抗IgE抗体联合治疗;免疫抑制剂支气管热成形术等。

4.支气管扩张症:急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后反复发生支气管化脓性炎症使管壁结构破坏管壁增厚支气管异常持久扩张，获得性多有童年时麻疹百日咳。反复持续咳嗽脓痰咯血肺部感染(脓痰从上至下分层为:泡沫浑浊黏液脓坏死组织)，干性支气管扩张:以反复咯血为唯一症状结核性，杵状指固定局限持久的湿啰音。胸部高分辨CT(HRCT):支气管呈柱状囊状或不规则状改变气道壁增厚黏液阻塞;扫描层面与支气管平行时有双轨征或串珠样改变;垂直时有印戒征(扩张的支气管与伴行动脉);多个囊状扩张的支气管相近时蜂窝状改变，X线:囊腔可有气液平面管壁增厚，纤维支气管镜检查:扩张的支气管局限且位于段支气管以上可见弹坑样改变，CRP免疫球蛋白血气分析微生物学检查肺功能测定，病史症状和诱发支扩感染史HRCT影像学改变可诊断，①慢支:中老年冬春白色黏痰感染时有脓痰无反复咯血散在湿啰音;②肺脓肿:脓臭痰;③肺结核:低热盗汗乏力消瘦痰结核菌检查;④先天性肺囊肿:X线多个圆形阴影壁薄周围组织无炎性浸润，治疗基础疾病先根据经验后药敏试验使用抗生素控制感染体位引流清除气道分泌物(头低臀高可配合震动拍击背部雾化吸入生理盐水正压通气N乙酰半胱氨酸)改善气流受限，外科治疗:适用于扩张为局限性内科治疗仍反复发作两肺叶以内全身状态良好，咯血治疗为止血药缩血管药介入栓塞手术。[中叶综合征]右中叶支气管细长周围有多簇淋巴结因炎症或结核而肿大压迫支气管引起右中叶不张。

5.肺血栓栓塞症PTE:来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，深静脉血栓形成DVT和肺血栓栓塞症PTE合称静脉血栓栓塞症VTE。[Virchow三要素]静脉系统内皮损伤(创伤骨折)静脉血液瘀滞血液高凝状态，栓塞于多部位右肺下肺叶更常见，三联征:呼吸困难咯血胸痛;心悸咳嗽晕厥烦躁不安濒死感，呼吸急促可有发绀哮鸣音湿罗音及胸腔积液体征心动过速血压下降甚至休克颈静脉充盈P2＞A2三尖瓣区收缩期杂音低热;DVT症状与体征:患肢肿胀周径增粗疼痛色素沉着行走后易疲劳测量:大小腿测量点为髌骨上缘上15cm和下缘下10cm双侧相差＞1cm有临床意义。症状体征①疑诊:血浆D二聚体(纤溶过程标志物)↑;血气:低氧低碳酸血症;心电图:窦性心动过速肺动脉和右心压力升高可出现V1-V2甚至V4的T波倒置和ST段异常S1Q3T3征(I导联S波加深III导联出现Q/q波T波倒置);X线示肺动脉阻塞征(区域性肺纹理变细稀疏或消失肺野透亮度增加)肺动脉高压及右心扩大(右下肺动脉干增宽肺动脉段膨隆)肺组织继发性改变(肺野局部片状阴影尖端指向肺门的楔形阴影肺不张胸腔积液)超声心动图示右心室功能障碍(右心室扩张右心室壁运动幅度减低吸气时下腔静脉不萎陷三尖瓣倒流压差＞30mmHg)下肢深静脉血栓，②确诊:CT动脉造影CTPA发现肺动脉内血栓放射性核素肺通气/血流灌注(呈肺段分布的肺血流灌注缺损并与通气显像不匹配)磁共振成像和磁共振肺动脉造影肺动脉造影(金标准)，③寻找危险因素:明确有无DVT有无VTE的诱发因素(创伤制动长期口服避孕药肿瘤)。①急性肺血栓栓塞症:高危(休克低血压→收缩压＜90持续15min以上)中危(血流动力学稳定右心功能不全或心肌损伤)低危(血流动力学稳定无右心功能不全和心肌损伤→右心功能不全的表现超声心动图有显示BNP或NT-proBNP升高;心电图ST段改变T波倒置cTNI或cTNT升高);②慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH:呼吸困难乏力后期右心衰竭。①冠心病:冠脉造影见冠脉粥样硬化管腔狭窄心肌梗死时有心电图和心肌酶变化;②肺炎:脓痰咳嗽寒战高热白细胞增多抗生素有效;③主动脉夹层:有高血压疼痛剧烈胸片示纵膈增宽CT可见主动脉夹层，①卧床休息避免用力以免深静脉血栓脱落吸氧右心功能不全和血压下降可给NE②抗凝治疗(肝素华法林)溶栓治疗(14d内尿激酶链激酶rt-PA)禁忌活动性出血③介入治疗:导管碎解抽吸。

6.肺癌:原发性支气管肺癌起源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤。中央型肺癌:段及段以上支气管症状出现早鳞癌和小细胞癌;周围型肺癌:段以下支气管腺癌。①小细胞癌SCLC:年龄较轻的男性燕麦状恶性程度高生长快对放化疗敏感预后最差较早转移神经内分泌瘤可引起类癌综合征;非小细胞癌NSCLC:②鳞癌:年龄较大的男性生长缓慢放化疗较敏感;③腺癌:最常见年龄较轻的女性圆形或卵圆形分叶状肿块生长慢早期可血行转移易胸腔积液(细支气管肺泡癌是腺癌一种不侵犯肺泡间隔可侵犯胸膜或经支气管播散其他肺叶);④大细胞癌:多数脑转移后才发现预后差。[转移]直接扩散淋巴转移(主要SCLC早期即可淋巴转移)血行转移(肝骨骼脑肾上腺)，①刺激性干咳血痰胸闷气短胸痛发热;②压迫膈神经→同侧膈肌上抬喉返神经→声音嘶哑上腔静脉→面颈上肢肿;③侵犯胸膜→血性积液食管→吞咽困难;④肺上沟瘤pancoast:侵入纵膈和压迫胸廓上口的器官组织压迫颈交感神经引起Horner综合征:同侧上眼睑下垂瞳孔缩小眼球内陷面部无汗;⑤库欣综合征。①X线:中央型(肺门类圆形阴影阻塞支气管时肺炎征象呈倒S影完全阻塞时肺不张)周围型(肺野周围孤立性圆形椭圆形块影边缘模糊毛糙分叶毛刺影中心可液化坏死)②痰细胞学检查胸水检查③纤维支气管镜检查PET/CT④血液肿瘤标志物:CEANSECYFRA-，①肺结核(青年结核毒血症状抗结核药治疗病灶可逐渐吸收):肺结核球(上叶尖后段或下叶背段X线密度不均钙化点常另有散在结核病灶)-周围型肺门淋巴结结核-中央型粟粒性结核-弥漫性细支气管肺泡癌②肺部炎症:支气管肺炎-肺癌导致阻塞性肺炎(前者感染症状明显不局限于1个肺叶抗生素有效)肺脓肿-肺癌中心坏死液化形成空洞(前者大量脓性痰X线空洞壁薄内壁光滑有液平面后者厚壁偏心性空洞内壁凹凸不平无明显液平面)③肺部良性肿瘤:密度均匀轮廓整齐多无分叶，

NSCLC的I与II期首选手术治疗II与III期手术前后辅助放化疗;SCLC放化疗，周围性肺癌→肺叶切除术;中央型肺癌→肺叶或一侧全肺切除术;肺切除的同时应行系统性肺门和纵膈淋巴结清除术，禁忌症:远处转移心肺肝肾功能不全全身情况差广泛肺门纵膈淋巴结转移无法清除严重侵犯周围器官及组织胸外淋巴结转移。放射治疗化学治疗与靶向治疗中医中药治疗免疫治疗。

7.『肺动脉高压』在海平面静息状态下右心导管测量平均肺动脉压mPAP≥25mmHg(26-35轻度36-45中度＞46重度)，左心疾病导致肺动脉高压:mPAP≥25肺动脉楔压PCWP或左心室舒张末压＞15mmHg;动脉性或肺疾病及缺氧所致肺动脉高压:mPAP≥25PCWP或左心室舒张末压＜15。『慢性肺源性心脏病』支气管肺组织胸廓或肺血管病变导致肺动脉高压进而使右心肥厚和扩大，[病因]①支气管肺疾病:COPD②胸廓运动障碍性疾病③肺血管疾病④原发性肺泡通气不足睡眠呼吸暂停低通气综合征等，①代偿期症状:咳嗽咳痰乏力气短心悸呼吸困难体征:可有发绀干湿啰音P2＞A2三尖瓣区收缩期杂音剑突下心脏搏动增强及原发肺病体征;②失代偿期症状:呼吸困难加重头痛心悸腹胀恶心体征:发绀明显球结膜充血水肿腱反射消失病理反射出现因高碳酸血症皮肤潮红颈静脉怒张心率加快剑突下收缩期杂音肝大压痛下肢水肿腹腔积液，①X线肺动脉高压征象:右下肺动脉干增宽横径≥15mm或其与支气管横径之比≥1.07或动态观察增宽≥2;肺动脉段凸出或高度≥3;心尖右前斜位45°或高度≥7右心室增大;中心肺动脉扩张外周分支纤细形成残根征②心电图检查③超声心动图检查④血气分析:低氧血症或可有高碳酸血症⑤血液化验:可有红细胞和血红蛋白代偿性增多，病史体征检查结果可判定。①冠心病:高血压高血脂病史检查呈左心肥厚有典型的心绞痛心肌梗死症状或心电图表现冠脉造影示冠脉狭窄两病可并存;②风湿性心脏病:关节炎心肌炎病史二尖瓣主动脉瓣有病变;③原发性心肌病:全心增大无慢支肺病无X线肺动脉高压征象，心肺功能代偿期:延缓进展避免感染加强锻炼营养可氧疗继发于COPD者同COPD，失代偿期:治疗原则为①控制感染②通畅呼吸道改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸衰竭(扩张支气管祛痰氧疗)③控制心力衰竭(经上述治疗无效者可用利尿药-副作用低钾血液浓缩不易排痰正性肌力药"选作用快排泄快小剂量适用指征为感染呼吸得到控制但利尿无效者以右心衰为主无明显感染者合并室上性快速心律失常合并急性左心衰;用药前纠正缺氧防治低钾血症"-心律失常血管扩张药-体循环血压下降心率反射性加快)④防止并发症:肺性脑病(有创通气使二氧化碳缓慢下降)酸碱水电紊乱心律失常如房性心动过速(解除感染和紊乱可恢复未恢复用药处理)休克消化道出血DIC深静脉血栓形成

8.胸膜疾病:『胸腔积液』①胸膜毛细血管内静水压升高:充血性心力衰竭漏出液双侧;②胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:低蛋白血症漏出液双侧;③胸膜通透性增加:炎症肿瘤渗出液;④壁层胸膜淋巴引流障碍:渗出液;⑤损伤医源性，①症状:大量积液时心悸呼吸困难胸痛咳嗽等伴原发疾病症状;②体征:中至大量积液时患侧胸廓饱满语音震颤减弱呼吸音降低叩诊呈浊音支气管纵膈向健侧移位，胸腔穿刺和胸腔积液检查:①外观:漏出液透明清亮静置不凝固比重＜1.渗出液草黄浑浊易凝比重＞1.洗肉水样血性胸水为肿瘤结核肺栓塞乳状为胸导管破裂致乳糜胸巧克力色为阿米巴脓肿黑色为曲霉感染黄绿色为RA;气味:恶臭为厌氧菌②细胞:漏出液为淋巴细胞间皮细胞胸膜炎为炎症细胞和间皮细胞寄生虫感染或结缔组织病为嗜酸淋巴细胞为主多为结核肿瘤血胸为胸腔积液红细胞比容＞外周血50%③pH和葡萄糖:pH降低见于脓胸食管破裂RA积液葡萄糖降低见于脓胸RA结核恶性胸腔积液④病原体和免疫学检查:胸腔积液菌培养抗体补体细胞因子(结核时γ干扰素升高)⑤蛋白质类脂酶:漏出液蛋白少黏蛋白试验阴性(Rivalta试验)乳酸脱氢酶LDH反映胸膜炎症程度和恶性肿瘤淀粉酶升高见于急性胰腺炎和恶性肿瘤腺苷脱氨酶ADA升高见于结核性胸膜炎⑥肿瘤标志物:癌胚抗原CEA等，X线超声胸膜针刺活检胸腔镜或开胸活检，①确定有无胸腔积液(B超CT)②区别漏出液和渗出液(颜色与凝固性比重1.蛋白含量30g/L白细胞数0.5×10^9为界限，Light标准符合1项即为渗出液:胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5;胸腔积液/血清LDH＞0.6;胸腔积液LDH＞血清正常值高限2/3)

③寻找胸腔积液的原因，①胸膜增厚:叩诊浊音呼吸音减弱常伴有胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位语音传导增强;②充血性心力衰竭右侧多于左侧心包疾病左侧多于右侧肝硬化为胸腔腹腔都有积液低蛋白血症引起的可有全身水肿结核性胸膜炎(青壮年胸痛气短盗汗消瘦积液中淋巴细胞为主蛋白质ADA和γ干扰素升高菌培养PPD试验强阳性)类肺炎性胸腔积液(肺炎肺脓肿支扩感染引起发热咳嗽咳痰胸痛中性粒升高核左移X线先出现肺实质病变后出现积液积液草黄色或脓性葡萄糖PH降低菌培养)恶性胸腔积液(恶性肿瘤引起胸部钝痛咳血丝痰消瘦积液呈血性量大LDH和CEA升高可行脱落细胞检查胸膜活检影像内镜检查)，①结核性胸膜炎:休息营养支持抗结核药物GC抽液(尽快抽尽或置引流管大量时每周抽2-3次首次不超过ml每次不超过过多过快抽液会引起肺水肿循环衰竭应立即吸氧若发生头晕心悸脉细等胸膜反应应立即停止抽液病人平卧可用NA防休克抽液后可注射链激酶入胸腔防黏连);②类肺炎性胸腔积液和脓胸:前者经抗生素治疗可吸收;后者控制感染引流积液促使肺复张恢复肺功能抗菌药物要足量且多用2周以上防止复发可用生理盐水反复冲洗后注入链激酶给予高能量高蛋白富含维生素饮食纠正水电酸碱紊乱;③恶性胸腔积液:化学性胸膜固定术:抽液或置引流管后胸腔内注入抗肿瘤药物或胸膜黏连剂或生物免疫调节剂。『气胸』自发性外伤性医源性，自发性气胸:①肺泡与胸膜腔产生破口②胸壁创伤产生与胸腔的交通③胸腔内有产气的微生物;原发性自发性气胸PSP:瘦高的青壮男性肺尖部胸膜下肺大疱继发性自发性气胸SSP:有基础肺病由于病变引起细支气管不完全阻塞形成的肺大疱破裂，①闭合性(单纯性)气胸:裂口小后闭合抽气后压力下降不复升;②交通性(开放性)气胸:裂口大或两层胸膜有黏连牵拉胸膜腔内压为0抽气后降低后又升高至抽气前水平;③张力性(高压性)气胸:裂口呈单向活瓣胸膜腔积气越来越多胸膜腔压力高于大气压纵膈向健侧移位抽气后降低后又升高对机体呼吸循环影响最大需紧急处理胸穿有高压气体流出，①症状:起病急骤突感一侧胸痛针刺或刀割样持续时间短然后胸闷呼吸困难刺激性咳嗽张力性气胸烦躁不安发绀心律失常挣扎坐起意识不清呼吸衰竭;②体征:大量气胸时气管向健侧移位患侧胸部隆起呼吸运动与语音震颤减弱叩诊过清音或鼓音心肝浊音界缩小或消失;左侧少量气胸或纵膈气肿时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音为Hamman征;液气胸时有振水声;③严重程度评估:符合所有项为稳定型否则为不稳定型:呼吸频率＜24心率60-血压正常呼吸室内空气时SaO2＞90%两次呼吸间隔说话成句，X线CT:外凸弧形的气胸线外透亮度高无肺纹理内为压缩的肺组织可见气管纵膈向健侧移位;气胸容量估计:侧胸壁与肺边缘距离≥2cm或从肺尖气胸线到胸腔顶距离≥3为大量气胸，诊断依据是X线CT的气胸线;①哮喘和COPD:分别为反复阵发性喘息和长期缓慢进行性加重如果突发呼吸困难烦躁支气管扩张剂抗生素效果不好考虑并发气胸X线可鉴别;②急性心肌梗死:常有高血压动脉粥样硬化冠心病史体征心电图X线血清酶学检查可鉴别;③肺血栓栓塞症:咯血低热晕厥常伴下肢盆腔血栓性静脉炎骨折手术房颤长期卧床史CT肺动脉造影可鉴别;④肺大疱:起病缓慢呼吸困难不严重圆形卵圆形有细小肺纹理向周围膨胀将肺压向肺尖肋膈角心膈角看不到气胸线，目的是促进患侧肺复张消除病因和减少复发，①保守治疗:用于首发症状较轻的闭合性气胸卧床休息镇静镇痛药高浓度吸氧密切监测病情;②排气疗法:胸腔穿刺抽气(症状较轻的闭合性气胸穿刺点为患侧胸部锁骨中线第二肋间或局限性气胸部位每次不能超过ml每日或隔日抽1次)胸腔闭式引流(适用于严重的交通性张力性气胸插管部位为锁骨中线外侧第二肋间或腋前线4-5肋间或局限性气胸部位);③化学性胸膜固定术:预防复发适用于不能手术的下列病人:持续反复气胸双侧气胸合并肺大疱肺功能不全不耐受手术;④支气管内封堵术:微球囊或栓子堵住肺大疱裂口;⑤手术:胸腔镜开胸手术，①脓气胸:抗生素插管引流生理盐水反复冲洗;②血气胸:肺完全复张可自行止血若出血不止可抽气输血及开胸结扎血管;③纵膈气肿与皮下气肿:可随引流自行排出可发绀颈静脉怒张血压下降脉速心浊音界缩小或消失心音遥远Hamman征吸高浓度氧或胸骨上窝切开排气。

9.肺炎:终末气道肺泡肺间质的炎症，社区获得性肺炎CAP:医院外罹患的感染性肺实质炎症及入院后于潜伏期内发病的肺炎可因过空气吸入血行传播邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸肺炎链球菌(诊断条件:①社区发病②临床表现之一:新近咳嗽咳痰原有呼吸道症状加重伴脓痰可有胸痛咯血呼吸困难;发热;肺实变体征或湿啰音;WBC＞10或＜4×10^9可有中性粒核左移③影像示片状斑片状浸润性阴影或间质性病变可有胸水)，医院获得性肺炎HAP:病人住院期间没有接受有创通气未处于病原感染的潜伏期入院≥48h医院内新发生的肺炎可因胃肠道定植菌的误吸和人工气道吸入环境中的致病菌常见鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌(诊断条件:影像示新出现的或进展性的浸润影实变影或磨玻璃影及两个以上症状:发热＞38℃脓痰WBC＞10或＜4×10^9)，呼吸机相关性肺炎VAP:气管插管或气管切开病人接受机械通气48h后发生的肺炎及机械通气撤机拔管后48h内出现的肺炎，大叶性(肺泡性)肺炎:累及整个肺段肺叶的实质性炎症不累及气管肺炎链球菌X线实变阴影，小叶性(支气管性)肺炎:常继发于其他疾病经支气管入侵葡萄球菌X线沿肺纹理的不规则斑片状阴影无实变征象，间质性肺炎:肺泡壁增生间质水肿X线一侧或双侧肺下部不规则阴影可呈磨玻璃状网格状。发热咳嗽咳痰原有呼吸道症状加重可伴胸痛脓痰胸腔积液肺实变者体征:叩诊浊音语音震颤增强支气管呼吸音湿啰音，①呼吸道感染:无肺实质浸润X线可区别②肺结核:全身中毒症状(午后低热盗汗乏力体重减轻)痰结核菌培养支气管镜见黏膜变白X线见肺尖锁骨上下有密度不均病变消散较慢可形成空洞或卫星灶③肺癌:多无急性感染中毒症状可有痰中带血WBC不高抗菌治疗后炎症消退见肿瘤阴影肺门淋巴结肿大④肺血栓栓塞症:多有静脉血栓危险因素可有咯血晕厥呼吸困难明显X线见区域性肺血管纹理减少或尖端指向肺门的楔型阴影低氧低碳酸血症D二聚体CT动脉造影可区别。

①痰:用抗生素前漱口室温2h内送检;低倍镜下鳞状上皮细胞与白细胞之比＜1:2.5为合格标本②支气管镜支气管肺泡灌洗胸腔积液和血培养血清学检查，先经验性治疗(广谱抗生素)后抗病原体治疗(药敏试验)，青壮年和无基础疾病的CAP病人:青霉素一代头孢，老年人有基础疾病或住院的CAP:呼吸喹诺酮二三代头孢β内酰胺类大环内酯类，重症肺炎:足量联合用药强力抗菌药(β内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮;青霉素过敏用呼吸氟喹诺酮氨曲南)。在初始治疗后72h对病情进行评价(需符合所有):体温≤37.8℃心率≤次/分呼吸频率≤24收缩压≥90氧饱和度≥90%，如果无改善原因可为:药物未能覆盖致病菌或细菌耐药;特殊病原体感染;出现并发症或存在影响疗效的宿主因素;误诊;药物热。『肺炎链球菌肺炎』病理改变:充血期红色肝样变期灰色肝样变期消散期，症状:起病急寒战高热肌痛铁锈色痰胸痛;征象:早期无异常肺叶肺段肺实变消散期湿啰音，不形成空洞，治疗:首选青霉素休息补充足够蛋白质热量维生素处理并发症。『葡萄球菌肺炎』急性化脓性坏死性炎，症状:起病急寒战高热胸痛脓痰毒血症肌痛早期可出现周围循环衰竭，X线肺叶或小叶浸润早期空洞液气囊腔，X线阴影有易变性，治疗:引流抗菌:半合成青霉素或头孢菌素耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA应选用万古霉素替考拉宁利奈唑胺。『肺炎支原体肺炎』儿童青少年有自限性发作性干咳中性粒升高冷凝集试验阳性血清支原体IgM抗体滴度高首选大环内酯类如红霉素罗红霉素阿奇霉素。『肺脓肿』厌氧菌或兼性厌氧菌分为吸入性继发性(支扩)血源性(两肺外野多发性脓肿)早期化脓性炎后坏死液化形成脓肿，症状:早期发热乏力脓痰而后大量脓臭痰体温下降痰中可带血后咳嗽，体征:脓胸较大(叩诊浊音呼吸音降低湿啰音)空洞较大(叩诊鼓音听诊空瓮性呼吸音)慢性肺脓肿消耗病容，中性粒增多常有毒性颗粒气管吸引经皮肺穿刺取痰X线CT肺实质内薄壁空洞或伴液平内壁光滑周围模糊性炎性阴影纤维条索阴影，①空洞型结核:结核毒性症状(午后低热乏力盗汗咯血)X线空洞壁厚周围可见结核浸润病灶无液平痰中有结核菌;②细菌性肺炎:痰的性质X线征象细菌培养;③支气管肺癌:X线空洞偏心壁厚内壁不规则无液平周围无炎症反应肺门淋巴结大痰脱落细胞学检查支气管镜;④肺大疱或肺囊肿继发性病变:圆形光滑壁薄周围无炎症，治疗:①抗生素:多用青霉素也可喹诺酮β内酰胺类第三代头孢血源性应治疗脓毒血症用耐β内酰胺酶的青霉素或头孢菌素MRSA万古霉素替考拉宁利奈唑胺;②脓液引流:祛痰药或雾化吸入生理盐水支气管扩张剂体位引流或纤维支气管镜冲洗吸引;③手术:病程超过3个月经内科治疗无效大咯血内科无效或危及生命伴有支气管胸膜瘘或脓胸抽吸引流和冲洗治疗不佳支气管阻塞限制气道。『其他肺炎症状体征』肺炎克雷伯杆菌:起病急寒战高热全身衰竭咳砖红色胶冻状痰征象有肺实变蜂窝状脓肿叶间隙下坠;铜绿假单胞菌:毒血症蓝绿色脓痰弥漫性支气管炎早期肺脓肿;厌氧菌:腥臭痰;军团菌:高热肌痛缓脉;曲霉菌:形成空洞有晕轮征和新月体征。

10.肺结核:类脂质引起组织坏死干酪液化空洞变态反应;蛋白质引起皮肤变态反应;多糖类引起免疫应答，呼吸道消化道皮肤传染，[原发综合征]原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结哑铃状;细胞免疫为主;[Koch现象:机体对结核分枝杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象]，炎性渗出(初期或复发局部中性粒浸润后由巨噬和淋巴细胞取代)、增生(抵抗力强病变修复结核结节:淋巴细胞上皮样细胞朗格汉斯巨细胞成纤维细胞朗格汉斯巨细胞由大量上皮样细胞聚集融合形成)、干酪样坏死(毒力强菌量多抵抗力低超敏反应强红染无结构)，①症状:结核中毒症状(午后低热盗汗乏力消瘦食欲下降)呼吸道症状(咳嗽咳痰咯血还可有胸膜性胸痛);②体征:渗出或干酪样坏死范围大时可有实变体征(叩诊浊音语音震颤增强闻及支气管呼吸音和湿啰音)空洞大时(叩诊鼓音闻及支气管呼吸音)大范围纤维条索形成(气管移向患侧胸廓塌陷浊音呼吸音减弱湿啰音)结核性胸膜炎积液支气管结核局限性哮鸣音，①病史和症状体征;②X线(部位范围形态密度与周围组织关系性质活动性空洞):肺结核影像学部位在上叶尖后段下叶背段和后基底段多态性密度不均边缘清楚易形成空洞和卫星灶;③痰结核分枝杆菌检查(多次):痰涂片检查(≥个菌/ml痰为阳性只能说明含有抗酸杆菌)培养法为诊断的金标准药物敏感性测定PCR;④纤维支气管镜:用于支气管结核(狭窄白色油状改变)和淋巴结支气管瘘;⑤结合菌素试验PPD:阳性为自然感染或接种卡介苗(硬结直径＜55--19＞20mm分别为阴性至3个＋)阴性可能为:未感染感染＜4周免疫低下或抑制严重感染或疾病;⑥γ干扰素释放实验T-SPOT:可区分自然感染和接种，①可疑病人的筛选与确定(症状X线血常规痰培养)②有无活动性(X线边缘模糊不清的斑片状阴影中心溶解或空洞卫星灶)③是否排菌④是否耐药⑤明确初复治，①原发型肺结核:原发综合征和胸内淋巴结结核;②血行播散型肺结核:急性粟粒性肺结核多发生于原发型且免疫力低起病急持续高热中毒症状浅表淋巴结肿大肝脾大皮肤淡红色粟粒疹脑膜刺激征影像为全肺密度大小分布三均匀;③继发性肺结核:1)浸润性肺结核:肺尖锁骨上小片状或斑点状阴影可融合和形成空洞;2)空洞型肺结核:虫蚀样支气管半堵塞时张力性空洞干酪溶解性空洞;3)纤维空洞型肺结核:反复进展恶化纤维厚壁空洞和广泛纤维增生结核分枝杆菌长期阳性且耐药;4)结核球:内有钙化或溶解形成空洞周围有卫星灶;5)干酪性肺炎:大叶性X线有密度均匀磨玻璃影，初治为满足一项者:尚未开始抗结核治疗正在进行标准化疗方案未满疗程不规则化疗未满1个月;复治:初治失败规则用药满疗程后痰菌复阳不规则化疗超过1个月慢性排菌;按结核病分类部位范围痰菌情况化疗史并发症/并存症/手术顺序如:继发性肺结核(浸润性)双上涂/培(+/-)，初治，自发性气胸，①继发性肺结核-肺炎(起病急咳嗽咳痰明显WBC高抗生素有效淡且均匀的片状或斑片状阴影)②结核球-肺癌(影像分叶毛刺有切迹液化坏死可偏心厚癌空洞痰检活检)③肺脓肿(高热脓臭痰WBC高液平空洞和炎性阴影)④支气管扩张(咯血脓痰双轨征印戒征)⑤COPD，化学治疗原则:早期规律全程适量联合，常用抗结核药物(要监测肝肾功能):①异烟肼H(杀菌力最强巨噬细胞内外脑脊液内浓度高)②利福平R(内外肠肝循环代谢物橘红色)③吡嗪酰胺Z(巨噬内酸性环境中的B;与H和R为标准治疗必备药物)④乙胺丁醇E(引起视神经炎)⑤链霉素S(巨噬外碱性环境耳毒性)，依据细菌代谢状态分类:A菌群繁殖快数量多易耐药异＞链＞利＞乙;B菌群半静止状态吡＞利＞异;C菌群半静止状态但可突然间歇性短暂繁殖利＞异;D菌群休眠状态抗结核药无作用，①初治活动性肺结核:每日用药方案为2HRZE/4HR(前为强化期后为巩固期数字为服用几个月);间歇用药方案为(小标为每周几次)：2H3R3Z3E3/4H3R3，②复治涂(＋)肺结核:敏感用药方案为2HRZSE/6-10HRE;间歇用药方案为：2H3R3Z3S3E3/6~10H3R3E3。对症治疗咯血:患侧卧位消除紧张可给镇静药垂体后叶素收缩小血管;对于严重者可在化疗上加GC抗炎抗毒;手术(合理化疗无效多重耐药的厚壁空洞大块干酪灶结核性脓胸支气管胸膜瘘大咯血保守治疗无效)。(HIV可加速潜伏结核的发展H和R肝毒性可引发肝炎糖尿病和硅肺易并发结核)。

11.胸部疾病(闭式引流气胸时在锁骨中线第2肋间血胸于腋中后线间6或7肋间):可分为钝性伤(减速挤压撞击等多有肋骨胸骨骨折多不需开胸)穿透伤，①院前急救处理:基本生命支持:维持呼吸道通畅给氧控制外出血补充血容量镇痛固定骨折保护脊柱迅速转运;严重胸部损伤的紧急处理:张力性气胸放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流开放性气胸者迅速包扎和封闭伤口安置上述穿刺针或引流管大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难应人工辅助呼吸;②院内急诊处理:胸腔闭式引流急诊开胸探查手术(胸腔引流＞ml或＞ml/h;胸腔内有大量血凝块;心脏压塞;胸内大血管出血;严重肺裂伤气管支气管损伤;食管破裂;胸壁大块缺损;胸内存留较大异物;膈疝)。『肋骨骨折』易发生于4-7肋连枷胸:多根多处肋骨骨折使胸壁失去支撑而软化出现反常呼吸运动;明显胸痛随深呼吸咳嗽体位转动加剧导致呼吸变浅咳嗽无力呼吸道分泌物增多肺不张感染胸壁可畸形和压痛骨摩擦音挤压则疼痛加剧骨折断端向内移位则产生血胸气胸皮下血肿咯血连枷胸可产生纵膈扑动(两侧胸腔压力不均衡使纵膈左右移动)连枷胸常伴有广泛肺挫伤;镇痛(硬膜外镇痛胸膜内镇痛肋间神经阻滞静脉镇痛)胸部物理治疗(胸带内固定)早期活动，连枷胸出现明显呼吸困难频率＞35或＜8次/分SaO2＜90%PaO2＜60mmHgPaCO2＞55应机械通气，开放性骨折彻底清创固定胸膜刺穿闭式引流手术者抗生素。『胸骨骨折』交通事故驾驶员常见横断易合并心脏气管支气管大血管损伤，明显胸痛随深呼吸咳嗽体位转动加剧导致呼吸变浅咳嗽无力呼吸道分泌物增多肺不张感染胸壁可畸形和压痛，镇痛胸部物理治疗防治并发症。『气胸』①闭合性气胸:胸膜内压力低于大气压患侧胸廓饱满呼吸活动度降低气管健侧移位患侧叩诊鼓音呼吸音降低;胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流，②开放性气胸(吸气时纵膈健侧移位呼气患侧移位):吸吮伤口(患侧胸壁有随气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口)明显呼吸困难鼻翼煽动口唇发绀颈静脉怒张;用无菌敷料在伤者呼气末封盖伤口加压包扎转运若途中呼吸困难加重则在呼气时开放密闭敷料排除高压气体后再封闭伤口;给氧补充血容量清创缝合闭式引流抗生素鼓励咳痰避免感染复张良好→拔管时在深吸气屏气时，胸腔闭式引流适应症→中大量气胸开放性气胸张力性气胸胸腔穿刺术治疗肺无法复张需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发剖胸手术，③张力性气胸:上述症状加重甚至意识障碍大汗淋漓多有皮下气肿，迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压在针柄部外接剪有小口的气球等使胸腔内高压气体排出而外界气体不能进入胸腔胸腔闭式引流抗生素。『血胸』限制呼吸和循环可感染为脓血胸;血胸量＜0.5L为少量血胸0.5-1中量＞1大量;肺组织裂伤出血-出血量减少可自行停止肋间血管胸廓内血管及毛细血管破裂-持续性出血心脏大血管破裂-大量血胸癌性血胸和感染性血胸-细胞检查;①持续脉搏加快血压降低补充血容量血压仍不稳定②闭式引流持续3h＞ml/h③HbRBCHct进行性降低且引流的Hb量与周围血相近，[感染性血胸]①畏寒高热②引流液浑浊或絮状物③WBC明显升高④血培养有致病菌，闭式引流液减少但体格检查影像学检查仍有血胸为凝固性血胸，治疗:非进行性血胸行胸腔穿刺术或闭式胸腔引流进行性手术探查凝固性手术清除血块感染性排脓。『肺损伤』分为肺裂伤肺挫伤肺爆震伤，肺裂伤:脏层胸膜破裂可血胸完整可血肿(X线肺内圆形椭圆形边缘清楚密度增高团块状阴影);肺挫伤:充血水肿(X线斑片状阴影)呼吸困难咯血血性泡沫痰啰音，及时处理合并伤保持呼吸道通畅吸氧限量晶体液输入机械通气。『气管支气管损伤』钝性伤，主支气管损伤:纵膈内主支气管断裂且纵膈胸膜完整时为纵膈和皮下气肿胸腔内主支气管断裂或纵膈胸膜破损时为张力性气胸;咳嗽咯血呼吸困难闭式引流肺不能复张肺尖在主支气管以下;支气管修补成形术，②气管损伤:症状相似紧急颈部低位横切口行气管插管。『心脏损伤』①钝性伤:中重度胸痛心悸气促心绞痛;检查可有心电图改变心律失常超声心动图结构功能改变酶检测如CK和LDH;休息监测吸氧，②穿透性:Beck三联征:静脉压升高颈静脉怒张动脉压下降脉压变小心音遥远心搏微弱;心脏填塞和失血性休克在气管插管全麻下切开心包控制出血补充血容量。『膈肌损伤』①穿透性:同时伤及胸部腹部内脏和膈肌致伤物入口于胸部为胸腹复合伤反则为腹胸复合伤;大出血休克血胸气胸心包积血腹腔积血脏器穿孔腹膜炎;输血补液手术，②钝性伤:膈疝;呼吸困难胃肠道症状肠梗阻;膈肌修复术。『创伤性窒息』钝性暴力作用于胸部所致上半身广泛皮肤黏膜末梢毛细血管淤血及出血性损害，面颈上胸部针尖大小蓝紫色瘀点瘀斑口腔鼻黏膜出血视神经鼓膜受损脑水肿。