疑难病例高危复杂冠心病患者CABG

　　编者按：今天分享的病例正处于会诊期，希望近一两天内进行进一步治疗。现征询广大读者意见，可将评论回复至本平台。本病例将随时有最近动态发布，敬请广大读者 　　主诉男性，68岁，间断胸闷气短2年。

　　现病史2年前活动时胸闷，持续不缓解，诊断急性前间壁心肌梗死，给予溶栓治疗。冠脉造影（CAG）提示左主干、三支病变（图1），于外院行冠状动脉旁路移植术（CABG），左乳内动脉桥至前降支，主动脉→大隐静脉→回旋支，主动脉→大隐静脉→右冠状动脉，术后间断出现胸闷、喘憋，气促等症状，冠状动脉CTA提示桥血管闭塞（图2）。1年半前CAG提示三支病变，LIMA桥血管狭窄、静脉桥闭塞，术中心衰发作，未行介入治疗（图3）。超声心动图（.1）检查提示CABG术后，左心扩大，左室舒末内径57mm，左房45×49×60mm，室间隔下1/2，左室下壁及侧壁上1/2段心肌运动减弱，射血分数38%，二尖瓣反流（中度）。10个月前患者再次出现胸闷、喘憋，于右冠状动脉（RCA）远段置入支架3.5×18mmFirebird（图4），此后正规药物治疗，偶发活动后胸痛，胸闷，为行冠脉造影于.6.11收入我院。

　　图1.年6月冠状动脉造影

　　图2.冠状动脉旁路移植术后2个月，冠状动脉CTA提示桥血管（左乳内动脉）狭窄，静脉桥血管闭塞

　　既往史糖尿病史10余年，胰岛素治疗，血糖控制不佳，高脂血症。

　　查体神清，血压/70mmHg，心率62次/分，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心律齐，未及杂音，腹软，肝脾未及。双下肢无浮肿。

　　图3.1年半前再次因活动后胸闷气短入院，CAG提示三支病变，LIMA桥血管狭窄、静脉桥闭塞，术中心衰发作，未介入治疗

　　图4.10个月前再次出现胸闷，喘憋，于RCA远段置入支架3.5×18mmFirebird

　　实验室检查（.6.12）

　　血常规：白细胞5.85g/L，GN69.2%，L1.10%，红细胞4.1T/L，血红蛋白g/L，血小板计数g/L

　　BNP：pg/ml

　　生化：血尿素氮9.9mmol/L，肌酐80.7mmol/L，尿酸.7mmol/L，空腹血糖11.69mmol/L，甘油三酯0.82mmol/L，总胆固醇3.66mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.35mmol/L，糖化血红蛋白7.2%

　　基因检测CYP2C19*2突变杂合型AG，CYP2C19*3野生型GG，ABCB1突变杂合型CT

　　辅助检查

　　超声心动图（.6.12）：CABG术后，左心扩大，左室舒末内径67mm，左房48×44×56mm，左室前壁、前间隔及下后壁基底段心肌变薄，心肌运动明显减低。射血分数51%，二尖瓣反流（重度）

　　心电图：窦性心律，III、V1导联QS型，I、aVL导联ST段压低0.1mv，I、aVL、V5,6导联T波双向或倒置

　　目前诊断

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　 　　稳定性心绞痛

　　 　　陈旧前间壁心肌梗死

　　 　　冠状动脉搭桥术后

　　 　　支架植入术后

　　 　　左心扩大

　　 　　二尖瓣反流（重度）

　　 　　心功能2级（NYHA分级）

　　2型糖尿病

　　高脂血症

　　口服药物

（来源：《国际循环》编辑部）

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