傅向华教授急性心肌梗死救治策略静脉溶栓治

编者按：在第十四届海河之滨心脏病学会议上，医院心血管内科首席专家傅向华教授发表关于急性心肌梗死（AMI）救治及微循环保护新进展的主题报告，加深了与会者对中国STEMI现状和临床策略的认识。

医院傅向华教授

中国AMI救治现状

回顾AMI救治经历的发展历程，我们可以发现，AMI致死致残率高，仍是临床面临的世纪挑战。

根据国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告》，中国的AMI每年发病人数为万，死亡率呈快速上升趋势。China-PEACE研究的结果显示，年~年的十年间，中国AMI患者院内死亡率并未显著下降。

中国AMI救治存在延迟严重的情况。首先，就诊时间延迟。STEMI研究显示，接受溶栓治疗的患者中只有7%的D2N时间＜30分钟，22%的D2B时间＜90分钟，患者从发病到就诊的平均时间为分钟。第二，转运时间延误。中国ACS路径研究结果显示，STEMI患者从发病至就诊的平均时间，医院为5小时，医院为8小时。最后，救治手段延误。China-PEACE研究结果显示，中国临床仍存在诊断及治疗不规范的情况，联诊制度及转院制度不完善，医院诊治条件较差。

AMI再灌注治疗策略

STEMI患者的救治关键在于时间，临床应牢记：时间就是心肌，时间就是生命。STEMI患者再灌注治疗每延迟1小时，相关死亡率就增加10%。STEMI早期再灌注治疗是机会性极强的治疗，是窗口治疗、一次性治疗，是时间决定性意义的抢救性治疗。

STEMI的病理生理过程决定其治疗有时间迫切性和有效性。无论溶栓治疗还是PCI治疗，早期再灌注治疗都应缩短心肌总缺血时间。患者的心肌缺血时间决定策略，条件决定方法，特别在AMI发作早期，时间就是大片心肌。

根据年中国STEMI指南，STEMI一旦发作，患者的条件不同，应采取不同的再灌注治疗策略。对于就诊于可进行PCI医院的患者，应尽早行直接PCI，若因导管室占台、病情交代时间长等原因，预计无法在分钟内进行血管开通时，亦可考虑溶栓治疗。对于就诊于非PCI医院的患者，如不能在分钟内转运至PCI医院开通血管，则应在30分钟内进行溶栓治疗，溶栓后应在3~24小时转至PCI医院进行冠状动脉造影，溶栓失败者则应尽早转至PCI医院行补救PCI。

比较静脉溶栓治疗和直接PCI，两种治疗模式各有优劣。静脉溶栓治疗的特点是方法简单便捷，TIMI3的比例为60%，时间和地点的要求不高，无时间延迟，但溶栓治疗的患者再梗死率较高，达14%，卒中率达2%。直接PCI的优势在于血管开通效果好，TIMI3的比例为80%~90%，再梗死率＜2%，卒中率更低，为1%左右，但也存在导管室条件有限制、需要有经验的介入医生梯队、时间延迟等不足之处。

早期静脉溶栓是重要的再灌注治疗策略。PRAGUE-2研究显示，AMI发作3小时以内，直接溶栓治疗与转运PCI的早期获益相似（30天内死亡率：直接溶栓vs.转运PCI：7.4vs.7.3）。年Lancet杂志发表的China-PEACE相关研究显示，尽管十年间中国的直接PCI比例呈上升趋势，但溶栓治疗的相对比例明显下降。医院，过度强调直接PCI的意义，而忽视溶栓治疗的重要性，再灌注治疗的总比例没有提升，甚至有所下降。

考虑到中国STEMI的临床现状，静脉溶栓治疗结合直接PCI可作为更优的早期再灌注治疗策略。STEMI早期溶栓治疗结合PCI治疗的临床效果具有充分的循证医学证据（见下表）。溶栓治疗后PCI，作为药物介入联合治疗，结合溶栓治疗的时间优势和PCI的血管开通效果优势，既可尽早开展再灌注治疗，缩短心肌缺血总时间，又保证后续血管开通效果，最终实现STEMI患者及时、持久、有效的救治。

傅向华，医院心血管内科首席专家，主任医师、教授、博士生导师。担任国家自然科学基金评审专家，卫计委心血管病国家临床重点专科学科带头人，卫计委国家心血管病中心专家委员，卫生部国家医学考试中心专家委员，参与心血管病诊治领域多项指南和专家共识的制定，担任《中华心血管病杂志》、《中国循环》、《中华心律失常学杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中国心电生理和起搏杂志》等杂志编委，AmericanJournalofCardiology杂志和ChineseMedicalJournal(Engl)等杂志专家审稿人。

（来源：《国际循环》编辑部）

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