近日，医院心脏中心为一位心衰反复室速发作的尿毒症腹透患者成功植入了三腔同步起搏除颤器。
患者是一位69岁的老年男性，既往冠心病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入、慢性心衰病史，因膜性肾病进入了终末期肾脏病阶段，长期腹膜透析。此次因喘憋在肾内科住院治疗，住院期间，患者反复发作持续性室性心动过速，经电复律后恢复窦性心律，转入了心脏中心。患者心脏超声检查提示室壁运动普遍减低，左室舒张末期内径已扩大至72mm，LVEF只有40%；心电图提示QRS波增宽至ms、II度房室传导阻滞。心内科主任皮林组织团队讨论，认为该患者有CRT-D植入的指证，但因患者长期腹膜透析，近期透析效果欠佳，容量负荷过重，衰弱，营养状态差，术后感染风险高，切口不愈合风险高，决定首先进行床旁血滤尽快纠正容量负荷过重情况，帮助患者可以耐受长时间的器械植入手术，术后尽量以腹透维持出入量平衡，以减少术后的植入器械感染风险，邀请营养科会诊，术前以胃肠内和胃肠外双重营养支持快速改善患者营养状态，术后以胃肠内营养促进术后切口愈合。患者左室增大明显，心超提示侧壁运动不良，三腔起搏的左室电极的植入后有效起搏位置选择很困难，团队讨论决定需要术前给予充分的左室心肌灌注评估。心超团队给予了左室对比剂心肌灌注检查，放射科配合进行了心脏核磁心肌灌注显像评估，确认了左室侧壁存活心肌的位置。
▲室速发作心电图
经过5天精心的术前准备，患者的容量和营养状态明显改善，可以耐受手术，皮林主任带领起搏器团队梁鹏主任医师、介入专家包恩泽副主任医师同台进行起搏器领域的最高难度三腔起搏除颤器手术。三腔医院已非首次，仅去年一年就完成了三例手术，积累了一定经验，但此次病例难度更大，不仅有心脏结构本身的左室电极安置的难度，同时有透析带来的术后感染高危的问题，为了保证此例高难度病例手术的成功，皮林主任邀请到了国内起搏专业权威的专家李学斌教授到现场进行指导。
果然，术中左室电极植入遇到了困难，李学斌教授亲自上台指导，采用双导丝支撑终于顺利的植入了左室电极，这台高难度的手术历时2个小时成功完成。连李学斌教授都感叹这台手术难度太大了，手术虽然成功，但是术后的感染关和切口愈合关还是风险重重，不容乐观。
▲巨大的心脏中植入的三强起搏除颤电极
果然，术后患者的腹透效果不佳，自行腹透只有毫升的超滤量，完全无法平衡每日的必须入量。肾内科主任余永武高度重视这个病例，在周末仍安排了专业的医生和透析护理团队到病房现场指导上机腹透，并为这例患者专门临采了高浓度的腹透液进行透析。经过肾内科专业的床旁腹透治疗，患者的出入量终于可以达到心衰治疗需要的平衡量。
然而，术后第三日，心脏重症病房需要接收心内科病房转入的需要呼吸支持和床旁血滤的新冠阳性患者，CCU病房患者面临着高度的新冠感染风险，为了避免新冠感染给器械植入后的患者带来的双重感染风险，皮林会同CCU护士长肖光青和7D病区护士长梁志青，医院开会讨论后决定在CCU之外，在7D抢救间紧急开辟转化新冠阳性CCU，将病房的三例新冠阳性患者集中收治在7D病区抢救间进行救治。CCU和心内的医疗护理紧急抽调协调人力，当日傍晚就完成了重症病房的转化，新冠阳性的患者顺利进行了呼吸支持和床旁血滤治疗，而CCU内的重症患者也避免了感染的风险。患者术后没有感染，切口愈合良好，术后7日拆线顺利出院。
心力衰竭是众多心血管疾病发展的终末阶段，患者反复住院、预后差、发生室速室颤引起猝死风险高，其5年死亡率高达50%。三腔起搏除颤器是在心脏再同步化的基础上加入了除颤的功能，通过使左右心室收缩同步改善心功能，还能在患者发生室速或室颤时通过电复律治疗恶性室性心律失常、避免猝死。对于猝死高风险的心力衰竭患者，可以通过三腔起搏除颤器可以植入改善心功能、减少猝死风险。医院心内科对心力衰竭的治疗，从优化的药物治疗到器械植入，医疗技术水平不断提升，为患者提供全方位的治疗，努力成为心力衰竭患者的守护神。
图文
梁鹏
美编
齐冰洋
校对
孟莹
审核
皮林
编审
王贺
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