既常见又棘手冠心病合并肾脏病该怎么办

研究显示大约30%~40%的冠心病患者存在肾功能不全，至少40%的冠心病患者存在中重度的肾功能不全。然而冠心病合并慢性肾脏疾病患者的自我知晓率明显偏低，远远低于对高血压和糖尿病的知晓率。

慢性肾功能不全是冠心病患者临床预后不良的重要预测因素，冠心病合并肾功能不全或终末期肾病患者的住院死亡风险明显增加，约是正常肾功能患者的3倍。

慢性肾功能不全患者常合并糖尿病、高血压等其他心血管危险因素。当肾功能不全患者发生急性心肌梗死时，多数主要症状为气短，而非胸痛。冠状动脉造影结果多为严重和弥漫性病变，冠状动脉斑块负荷较重，其构成主要是较多的坏死及钙化成分，而纤维脂质成分较少。

肾功能不全影响血小板聚集和凝血功能，同时肾排泄能力减低又会影响抗血小板和抗凝药物代谢。肾功能不全增加冠心病患者出血及死亡风险，对这些患者进行抗栓治疗时需要认真权衡利弊，选择合理的抗栓药物和剂量。目前无证据提示需要对肾功能不全患者调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量，而需要根据肾功能调整GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的剂量。若因安全考虑而不恰当地终止抗凝治疗，可能会增加血栓事件风险，因此权衡慢性肾功能不全患者的血栓与出血风险更为重要。抗凝治疗前要评价患者肾功能状况，个体化评估出血风险，尤其老年、女性、低体重患者，根据肾功能调整药物剂量，适当减少给药剂量或延长给药间隔时间等。慢性肾功能不全患者使用普通肝素时不需要剂量调整，使用低分子肝素时，若内生肌酐清除率(Ccr)60ml/min时，无需调整剂量;当Ccr为30~60ml/min时，建议使用推荐剂量的75%;当Ccr30ml/min时，建议使用推荐剂量的50%。当Ccr在20~30ml/min时应慎用磺达肝素，或将剂量调整至每日1.25mg;当Ccr20ml/min时应避免使用。肾功能不全患者使用比伐卢定，若Ccr30ml/min时，滴注速率推荐为1.0mg/(kg·h)，透析患者滴注速率应减至0.25mg/(kg·h)，并监测抗凝药物的活性。目前对于慢性肾功能不全患者主要是针对抗栓药物剂量的调整，没有足够的证据支持其他药物需要调整剂量。

由于患者肾功能状态较差，造影剂肾病的发生风险较高。造影剂肾病(CIN)是经皮冠脉介入手术(PCI)患者预后不良的独立预测因子，有效预防造影剂肾病的发生也是肾功能不全患者进行PCI术时需要重视的问题。在保证造影质量和手术操作的前提下，尽量减少造影剂剂量，尤其是合并糖尿病、高龄、低体重的女性患者。术前停用肾毒性药物，给予必要的预防措施，如充分水化等。对于合并肾功能不全但未长期透析的患者，推荐使用等渗造影剂，严重肾功能不全患者可考虑术前术后预防性透析。慢性肾功能不全时，要求PCI时间越短越好，造影剂用量越少越好。研究显示充分的水化和尽量减少造影剂是预防CIN最有效的手段。

慢性肾功能不全患者PCI术操作相对复杂，术后出血、无复流、支架内血栓及再狭窄等并发症发生率高。如何提高慢性肾功能不全患者冠脉介入治疗的成功率以及减少相关并发症已经成为介入医生迫切需要解决的问题。因此，介入医生术前应充分评估患者肾功能，综合权衡利弊，选择最优的治疗策略，尽可能地预防术中或术后的并发症，术后密切观察患者病情变化，并及时处理相关并发症，才能有效提高慢性肾功能不全患者PCI的成功率及改善患者临床预后。

伴有多支病变或左心室心功能障碍的肾功能不全患者优先选择冠脉旁路移植术(CABG)，可明显减少再次血运重建的发生。根据患者危险因素分层及病变特点决定治疗策略，全面调整慢性肾功能不全患者术前心理及身体状况，保证患者以最佳状态接受手术。充分的术前评估是减少CABG术后并发症和死亡率的重要保证。研究显示透析患者发生急性心脏事件后临床预后较差，肾脏疾病临床实践指南指出透析合并急性冠脉综合征患者的治疗策略和非透析患者相同，可以接受PCI或CABG，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死患者，即使存在潜在的出血风险，也应该尽早进行再灌注治疗。对于透析患者，CABG优于PCI，再次血运重建发生率低，且长期存活率高于后者，然而不足之处是CABG患者的卒中发生率相对较高。病变不是特别复杂或不适合CABG的患者可以选择PCI，遇到冠状动脉复杂病变不一定要求完全血运重建。然而由于缺乏足够的研究证据，目前并没有针对慢性肾功能不全合并冠心病患者的特殊治疗方案。

综合归纳最新国内外指南和专家共识，对于冠心病合并慢性肾脏病(CKD)患者的临床实践要点如下：

(1)建议采用估算肾小球过滤率(eGFR)评估所有冠心病患者的肾功能。

(2)密切监测CKD患者的冠心病临床表现。

(3)给予冠心病合并CKD患者相同的一线抗栓治疗，但应该充分考虑评估出血风险。如有指征，可以根据肾功能适当调整药物剂量。

(4)肾功能不全时剂量不需调整的药物包括：普通肝素、阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、阿昔单抗。肾功能不全时需要调整剂量的药物包括：低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、比伐卢定、替罗非班、依菲巴肽。

(5)CKD患者长期口服华法林需要仔细的剂量滴定和更频繁的INR监测。

(6)对于拟实施侵入性策略的患者，建议给予等渗盐水水化和使用低渗或等渗造影剂。

(7)通过仔细评估风险获益比，尤其考虑肾功能不全的严重程度之后，建议实施冠状动脉造影，必要时进行血运重建。

(8)对于实施PCI的患者，药物洗脱支架优于金属裸支架。对于手术风险可接受或预期寿命大于1年的多支血管CAD患者，建议首选CABG。对于手术风险高或预期寿命小于1年的多支血管CAD患者建议首选PCI。

肾功能不全患者常合并心血管疾病，同时心血管疾病的进展会影响肾功能不全患者的预后，可快速缓解心绞痛症状，长期应用全面保护血管，显著减少心血管事件发生。