前言
目前临床上冠心病发病率越来越高，但是，一旦患者诊断为冠心病,是否需要干预给予介入治疗？这就需要我们临床医生对患者冠脉狭窄是否造成缺血给予充分评估，从而给予患者合理的治疗方式，尤其对于无症状心肌缺血或稳定性冠心病患者。
心肌缺血的诊断方法有多种，如：
（1）解剖诊断:冠脉造影、血管内超声（IVUS）、冠脉CT血管造影（CTA）等手段；
（2）生理意义的诊断:冠脉血流储备分数（FFR）、超声心动图（UCG）等；
（3）核技术代谢影像诊断:心肌灌注显像（MPI）等。
其中，核素心肌显像是诊断冠心病患者心肌缺血准确且循证医学证据最充分的无创性方法[1]。核素心肌灌注显像可准确反应心肌缺血的部位、范围和程度[2]。下面结合两个病例，来看一看MPI在临床中的指导作用。
病例一患者，男性，78岁，以“发现腹部包块半年”为主诉入住我院血管外科（-1-29）。半年前发现腹部搏动性包块，医院行腹部增强CT发现腹主动脉瘤，为进一步诊治来我院。发病以来，神志清、精神可、大小便正常，体重未见明显变化。
既往“高血压病”病史10年，最高血压/mmHg，平素口服“吲达帕胺苯磺酸氨氯地平片”治疗，血压控制在/90mmHg左右。
体格检查：体温36.5℃，心率67次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg；心肺常规查体未见明显异常。腹部可触及一搏动性包块。
入院基础检查：血尿便常规、肝肾功能、凝血四项、血脂、心肌酶谱、NT-proBNP均未见异常。D-Dimer2.73mg/FEU（0-0.55）、纤维蛋白原降解产物8.25mg/L(0-5mg/L)；糖化血红蛋白6.26%（4.8-5.9）；血钾3.23mmol/L。
血管外科治疗方案：阿司匹林肠溶片mgqdpo.；氯吡格雷片75mgqdpo.；硝苯地平控释片30mgqdpo.；阿托伐他汀片10mgqnpo；氯化钾缓释片1gbidpo。
为评估心血管情况行冠脉CTA发现冠脉钙化严重，LAD重度狭窄。于-02-01行CAG提示（图1）：LM体部50%狭窄；LAD近中段长病变，最重90%狭窄；D1近段80%狭窄；LCX近段50%狭窄；RCA细小。静息心电图如图2；心脏彩超如图3。
图1冠脉造影结果
图2.静息心电图
窦性心律；P波异常；I、aVL异常Q波；下壁导联QRS碎裂波；非特异性室内传导阻滞；部分导联ST-T异常。
图3.心脏彩超
静息状态下左室壁运动未见明显异常；左室壁对称性增厚；主动脉瓣、二尖瓣轻度返流；左房增大、左室舒张功能减低；心包少量积液。
为进一步评估心肌缺血情况于-02-03转入我科。
我科治疗方案：在原有治疗基础上给予相应调整（略）
分析：患者高龄，平素无心绞痛症状，因外科手术风险较大，且费用昂贵，需准确明确心肌缺血情况，尽最大程度减少病患经济负担及外科手术风险。因此，决定下一步行心肌灌注显像定量分析,从功能方面评价心肌缺血情况。
图4.心肌灌注显像定量分析
影像诊断：下壁小范围缺血区域，其他无明显缺血发生。
结合患者并无心绞痛症状，心肌灌注显像定量分析提示冠脉LAD并无明显缺血情况，RCA细小，缺血小范围，暂不考虑介入治疗。患者转入血管外科继续治疗。已完成腹主动脉支架植入术，术后恢复良好。
病例二患者，男性，48岁，以“间断胸痛10余天,加重1天”为主诉入院。10余天前情绪激动后出现胸痛，无反酸、烧心，无头晕、晕厥，无咳嗽、咳痰等不适，自行含服“丹参滴丸”数分钟后缓解。1天前胸痛再发，较前剧烈，持续不缓解，伴大汗，1h后医院，考虑为“急性前壁心肌梗死”，给予溶栓治疗，溶栓后胸痛缓解。为进一步诊治来我院，门诊以“冠心病急性前壁心肌梗死溶栓术后心功能I级（Killip分级）”收住。发病以来，神志清、精神差、纳差，大小便正常，体重未见明显变化。
既往“高血压病”病史1年，最高/90mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片”治疗，平素控制在/80mmHg。自诉近半年空腹血糖多次7mmol/L以上，未予治疗。
体格检查：体温36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压96/62mmHg；心肺常规查体未见明显异常。
入院基础检查：血常规：白细胞10.78x/L中性粒细胞百分比77%、CRP45.48mg/L、心肌酶谱：CK-MB51.6U/L、CKU/L、肌钙蛋白cTnTpg/ml，NT-proBNP6pg/ml。肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂等均未见异常。
药物治疗方案：阿司匹林肠溶片mgqdpo.；氯吡格雷片75mgqdpo.；阿托伐他汀20mgqnpo；硝酸异山梨酯片10mgtidpo.；美托洛尔缓释片23.75mgqdpo。门冬氨酸钾镁片2片tidpo；磺达肝癸钠注射液2.5mgqdih。
分析：患者既往高血压病病史；近期出现心绞痛症状，1天前突发急性心肌梗死，急诊给予溶栓治疗。医院评价溶栓成功；按照版ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南，如果溶栓失败，则应立即行补救性PCI；如果溶栓成功，则应在溶栓后2-24小时常规行早期PCI。但患者转入我院后已超过24小时。考虑心肌处于炎症早期，拟择期行冠脉造影术。
图4.心电图
结论：窦性心律，部分导联异常Q波，部分导联ST-T异常，QT间期延长。
图5.心脏彩超
图6.静息心肌灌注显像
结论：左室部分间壁基底段心肌小面积梗塞，余间壁、前壁大部、心尖及部分下壁大面积中重度缺血。
冠脉造影结果提示：LM未见明显狭窄；LAD近中段弥漫性病变，近段90%狭窄，中段80%狭窄；LCX中段30%狭窄，远段60-70%狭窄，钝缘支开口80%狭窄；RCA近段、中段、远段50-60%狭窄。左室造影：大小正常，心尖部运动减弱。
静息心肌灌注显像提示间壁小面积梗塞，余室壁中重度缺血。故，考虑绝大部分心肌存活，积极给予介入治疗意义明显。
之后给予患者相应抗血小板聚集、调脂、扩冠、抑制心室重塑等药物治疗。
总结上述两个虽然是截然不同的病例，但冠脉狭窄都比较严重，结合患者临床症状及心肌灌注显像分析，分别给予不同的治疗方案。所以，在MPI指导下，给予患者最合适的治疗方案，避免过度医疗，避免介入技术的滥用[3]，同时也给予合适充分的治疗，这不正是作为临床医生应该做到的吗？
参考文献中华医学会核医学分会，中华医学会心血管病学分会.核素心肌显像临床应用指南（）[J].中华心血管病杂志,,7(7):-.
DorbalaS,AnanthasubramaniamK,ArmstrongIS,etal.Singlephotonemission
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