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导语：一位NSTE-ACS患者的生死瞬间给予我们的警示......
病例回顾
患者因"发作性胸痛7天，加重3小时"于-06-:22以"NSTE-ACS、冠心病、支架植入术后、先天性室间隔缺损修补术后、高血压病3级（很高危）、慢性肾脏病5期、脑出血恢复期"收入院。
既往史：高血压病史20余年，年行室间隔缺损修补术，年发现肌酐高，年开始透析治疗，年因心肌梗死放置2枚支架，年急性心衰在ICU住院7天。年脑出血住院治疗，未留后遗症。
入院时：患者神志清，精神可，T35.7℃，P82次/分，R18次/分，BP/97mmHg，心电图：窦性心律，陈旧性下壁、前间壁心肌梗死。
入院后：急查肾功示肌酐：umol/L；尿酸：umol/L；尿素氮：28.13mmol/L；肌钙蛋白T：0.ng/ml；肌酸酶同工酶：1.64ng/ml；肌钙蛋白I：0.ng/ml；肌红蛋白：.00ng/ml；N端脑利钠肽：.00pg/ml；钾：4.90mmol/L。
治疗：给予患者抗凝扩冠药物治疗。于-06-:45患者再次心前区疼痛，遵医嘱给予患者生理盐水+硝酸甘油44ml持续泵入，泵速：0.5ml/h，于02:30述疼痛症状缓解，告知患者绝对卧床休息，保持情绪稳定，多食蔬菜水果，保持大便通畅，大便时勿用力等生活指导。
透析治疗：患者自行预约-06-:30进行透析治疗（患者与血液透析室人员较熟）。
13:00，护士评估患者：神志清，精神好，T36.1℃，P72次/分，R18次/分，BP/mmHg，改良的早期预警评分(Modifiedearlywarningscore,MEWS)：1分，属于低危患者，适合以轮椅方式转运，告知患者勿下地活动，保持情绪稳定以免加重心脏负荷，医护人员未陪同。
患者于13:20入透析室，与透析室值班人员分外热情打完招呼后（患者曾一直在本院透析，与医护人员十分亲密，由于家庭搬迁缘故，近3年未在本院透析，再次见面，心情十分激动。），于13:25在由轮椅挪向床上的过程中突然意识丧失，大动脉搏动消失，立即行胸外心脏按压，建立静脉通道，医师积极抢救55分钟后仍无效，于14:33宣布患者死亡。
病例分析
1.患者死亡的原因有哪些？
(1)患者神志清，精神好，入院后诊断为：NSTE-ACS，发病12小时内应绝对卧床休息，但患者性格倔强，且已有48小时无尿亦未血液透析，身体极为不适，强烈要求透析并自行联系血液透析室值班医师。
(2)次日13:00患者卧床时间已近12小时，生命体征平稳，MEWS评分：1分，判定该患者病情稳定，未进行陪护，同意患者前去透析，对透析时机评估不正确。
(3)在轮椅转运过程中，患者下床活动及情绪激动导致心脏骤停。
2.改良的早期预警评分（Modifiedearlywarningscore,MEWS）是否适用于急性冠脉综合征患者？
MEWS是一种简易的病情及预后评估系统，依据患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行综合评分，将病情危重度分值化，能简捷、快速、科学的对患者危险性进行预测。
应用该量表动态监测患者病情变化，以早期发现患者潜在风险，识别危重患者。该量表适用于大于14岁的成年人，可在院前、急诊、各专科普通病区使用，需要护理人员对新入院患者、转入患者、病情变化患者及手术或DSA检查后返回病房的患者进行动态评估。
MEWS结果为五大指观察标所赋予分值的总和，其中0-3分，提示患者病情稳定；4-6分，提示护理人员需密切观察患者的病情，备好抢救物品和仪器；大于7分，提醒该患者死亡的危险性很大，应积极配合医师抢救，若患者需要转运，需待病情允许时在医生及护士的陪同下进行。
该患者的MEWS评分为1分，提示病情稳定，转运安全，外出时无需医护人员陪同，在转运过程中却发生了心脏骤停，到底什么环节出现了问题？
经查阅文献，该量表虽操作简便易行，在一定程度上能及早发现危重患者，做到安全转运，降低意外事件发生率，但特异性和灵敏度不高，在一些特殊人群中还需加入其它评估因素，尤其在恶化性疾病、意外和紧急事件中的应用仍存在争议。
该量表应用于急性冠脉综合征患者的灵敏度又如何？
如上所述，该量表是依据患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行综合评分，将病情危重度分值化而对患者的危重程度进行预测。而急性冠脉综合征患者在发病初期、典型症状不明显或在未出现心律失常、心力衰竭，心源性休克等严重并发症前，其心率，收缩压，神志，呼吸，等观察指标出现较大异常时较少，而这些指标一旦出现异常，患者已错过了最佳治疗时机，因此该量表不能灵敏地反应急性冠脉综合征患者危重程度，亦有相关文献做了此报道。
MEWS评分表
3.早期识别非ST段抬高急性冠脉综合征（Non-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome，NSTE-ACS）患者的危重程度，更合适的工具是什么？
NSTE-ACS患者存在不同的临床症状、ECG、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大，因此对NSTE-ACS患者危重程度的识别显得尤为重要。
全球急性冠状动脉事件注册(Globalregistyofacutecoronaryevents，GRACE)是目前世界上对急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)患者进行的多国家、前瞻性的大规模观察性研究，GRACE危险评分来源于该研究，该评分系统对ACS患者的预后判断价值巨大，指导ACS患者的临床治疗。
该评分表作为NSTE-ACS患者危险分层的评估工具，国际指南推荐将其应用于患者门诊就诊、入院、住院期间病情变化及出院过程中，我国也提出应用GRACE评分对患者进行危险分层，以提供有效的个性化治疗依据及预测严重心血管不良预后的风险。
GRACE评分有较高的临床实用性，其相关危险因子包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、是否有已知的心脏事件、心肌酶标志物、ST段变化等8项。
根据患者入院时GRACE评分，患者危险分层为：低危≤分，中危～分，高危分。
许旭黎的研究发现，护士运用GRACE评分对患者进行危险分层评估，能更准确地反应病情；责任护士根据评分结果安排对应资历的护士管理患者，GRACE危险评分表也为低年资的护士提供了很好的观察路径，能快速区分低危、中危、高危患者。
孙会芹，洪东好通过质性研究，用扎根理论研究方法归纳出，GRACE危险评分采用的观察变量有利于指导护士对NSTE-ACS患者进行风险评估。这些护理研究者的成果均证明了GRACE危险评分在临床护理NSTE-ACS患者中的可行性。
GRACE评分表
4.该案例给予我们的启示有哪些？
该案例给予我们的启示：
(1)该患者MEWS评分为1分，提示病情稳定，不需要加强监护，但GRACE评分却为分，属于中危，应加强针对性的干预和监护，备好抢救仪器及设备随时准备抢救等。由此可见识别危重患者的关键是选择正确的评估工具。
(2)在未下透析治疗医嘱时，拒绝患者外出透析治疗。
(3)对于性格倔强、依从性较差的患者，各班次应反复向其强化疾病相关知识，必要时由护士长及主管医师进行处理。
5.我们做了哪些改进？
整改措施：
(1)组织心内科护士培训学习GRACE评分系统，做到人人掌握，将GRACE危险评分系统作为NSTE-ACS患者的常规评估工具；
(2)根据GRACE评分结果制定针对性的干预措施。低危患者给予二三级护理：密切观察患者病情变化，由N1-N2层级护理人员管理。中高危患者给予一级护理：氧气吸入、心电监护密切监测生命体征、备好抢救药品及设备，严格床旁交接班等内容，由N3-N4层级护理人员管理。
(3)科室制定相关规定：心内科住院患者需要外出透析治疗时须下达透析医嘱，无医嘱不执行；GRACE评分中高危的ACS患者外出透析，必须由医护人员陪同，且由心内科医师与血透室沟通后决定透析时间，以便根据情况合理调配陪护人员；陪护人员与血透室值班护士认真交接，填写交接单后方可离开。
经验分享
1.MEWS量表不能较灵敏地反应急性冠脉综合征患者危重程度。
2.GRACE评分表作为NSTE-ACS患者危险分层的评估工具，心内科医师及心内科护士均应掌握，为准确评估NSTE-ACS患者危险分层继而进行针对性干预打下基础。
3.在临床工作中，对于NSTE-ACS患者，危险分层主要由医生进行，临床护士并未采用GRACE评分对患者进行病情观察和危险分层，护理不能与医学专科发展同步，难免会出现病情观察不到位，延误病情，或出现安全质量问题。因此，我们护理人员应积极参加地区间专科护士学术研讨，不断学习交流新的理论、知识和技能，拓展护士的专科知识，促进专科护理的发展，才能真正实现为人民群众提供便捷、优质、高效的护理专业服务的目标。
参考来源：
[1]庄海峰.GRACE评分系统在急性冠脉综合征患者中的应用．齐鲁护理杂志,,21:78-79.
[2]黄勇谋，刘红丽，邓沛立，等．改良早期预警评分与校正改良早期预警评分在急性左心衰的应用对比研究[J]．湖南师范大学学报（医学版），，11(4)：31-33．
[3]冉果，杨起，仝慧茹,等.MEWS评分和REMS评分在急性冠脉综合征病情评估和分诊中的对比研究[J]．中西医结合心血管病杂志,,2:7-8.
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