如何呵护受伤的心？
——急性心肌梗死患者的心脏康复
马珺江立生邵琴马珺沈兰何奔上海医院心内科
“急性心肌梗死”或者旧称成为“心肌梗塞”（图1），这种疾病是由于心脏自身的营养血管——冠状动脉内的粥样硬化斑块破裂后迅速引起血管内的血小板聚集，血栓形成，从而造成冠状动脉堵塞。而相应血管供血的部位处于急性缺血、缺氧状态并导致心肌细胞的坏死，最终造成胸闷、胸痛、憋气、晕倒、休克甚至猝死等严重后果。由于这种疾病发展快，病情重，需要立即送医治疗。通过建立抢救心梗的“绿色通道”，急性心肌梗死的救治技术得到大幅提高，“冠脉支架”“搭桥手术”等治疗手段深入人心。可是，年发布的《中国心血管病报告》却给所有人敲响了警钟。报告显示中国城市居民冠心病死亡率为.86/10万，农村居民冠心病死亡率为98.68/10万，其中冠心病引起的死亡率和急性心肌梗死死亡率均呈现逐年上升的趋势。而且，急性心肌梗死除了对患者身体造成的直接损伤外，也产生了巨大的医疗费用，仅年我国急性心肌梗死49.36万人次，住院总费用为.70亿元，人均次费用为.1元，为个人和国家带来了沉重经济负担。
图1急性心肌梗死发生机制
为什么现实会如此沉重？这是因为心脏在心肌梗死后受到了严重的损伤，除了在住院期间开通血管等治疗之外，受医院、社区、家庭的支持下进行持续全面的心脏康复治疗。而在我国目前的普遍情况却是患者出院时带着一张简单的出院小结和一包药回家，在院外没有进行有效的健康指导和管理，呈一种“放任自流”的状态。许多患者因出现心绞痛复发、再梗或心力衰竭而再次入院，甚至部分病人因此最终失去生命。如何呵护我们受伤的心灵？已是每一位心肌梗死患者最迫切的需要。
心脏康复包括采用药物、运动、营养、心理和社会支持等综合干预手段，改变不良生活方式，帮助培养并保持健康行为和生活方式，控制心血管危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复至最佳状态。这并不是急性期治疗补充而是治疗的延续，是心脏病患者都应获得的治疗手段。通过积极有效的心脏康复，可以延缓或逆转血管内动脉粥样硬化进展，改善心肌缺血和心功能，减少残疾并促使回归社会，降低心血管疾病再发率和死亡率，延长生命，提高生存质量。
急性心肌梗死后患者，经过医生的评估，只要病情平稳，没有严重的心绞痛、心律失常及心衰发作的症状，对医嘱依从性好，都可以在医生的指导下从住院期间就开始心脏康复。康复过程贯穿了患者的整个疾病过程，分为3个阶段（图2）：
图2急性心肌梗死康复步骤
I期康复(院内康复期)目标是缩短患者住院时间，促进日常生活能力及运动能力恢复，减少心理痛苦，避免卧床的不利影响(如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症)，提醒患者戒烟等患者健康宣教。经医生评估病情稳定后患者即可开始渐进性的体力活动，为出院后康复建立基础。
II期康复(院外早期康复期)目前我国冠心病患者平均住院时间约7天，I期康复时间有限，因此II期康复是核心阶段，既是I期康复的延续。II期康复在出院后1~3周开始，持续3~6个月。但经冠脉介入治疗和搭桥手术后的患者常规于术后2~5周进行。这个阶段增加了每周3~5次在心电和血压监护下的中等强度运动，每次30~90分钟。同时，在医生的定期指导和帮助下，按时服药，改正生活不良习惯，纠正高血压、高血脂、肥胖、吸烟等心血管病危险因素。
III期康复(院外长期康复期)为发生心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务。该阶段关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。仍需继续纠正危险因素和给予心理社会支持帮助患者维持生理和心理上的健康发展。
心脏康复需要制定的完善的治疗措施和制定完整的健康管理体系，需要患者和医生的积极配合，严格遵循拯救心脏的“五大处方”——药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟控烟处方（包括不接受二手烟危害）。
1.药物处方。冠心病患者的药物治疗并不仅仅是简单的吃药、输液，还要注意3个要点：一是个体化用药，每个患者的身体情况不同，病变的严重程度也不同，因此应根据个体差异选择药物类别，把握药物剂量；二是严格遵医嘱，不要随意停药减药，或是盲目听信“偏方、秘方”，滥用药补、食补，这样才能规避药物副作用，避免不必要的药物不良反应；三是定期复诊，向医生咨询专业意见，通过医生的专业评估正规调整药物方案，保证药物疗效，规避药物损害。
2.运动处方。国人的传统中，总是非常重视“药疗”和“食补”的概念，总是忽视了运动在治疗和康复中的重要意义。国内外的研究已经表明适当的运动可以降血压、降血糖、舒解不良情绪、改善睡眠，明显的改善冠心病患者的预后，降低心血管疾病的发病率。对于急性心肌梗死后的患者，应该在医生的指导下，进行心肺功能的评估（运动平板实验、6分钟步行实验、心肺运动实验等），然后所以根据患者自身的身体情况制订个性化的运动方案，选择适当的运动类型（如步行、慢跑、游泳、骑自行车等）、运动强度和运动时间。患者在不同的康复时期，根据医生的指导养成正确的运动习惯并持之以恒，一定能获得明显的效果。
3.营养处方。随着我国经济的发展，大家的餐桌结构发生了明显的改变，肉类食品、油、高盐食品的比例明显升高，而谷物、维生素的摄入却明显降低，造成我国饮食结构向高油、高糖、高盐饮食发展，引发了大范围人群体重超标、高血压、高血脂、高血糖现象的出现。冠心病患者必须从饮食上加以控制（图3），减少病从口入的机会，遵循因人而异的原则，坚持低盐、低脂、低糖的饮食原则，保证合理的饮食结构，这样不仅有助于降低冠心病发生、发展几率，还会大大减少发生其他疾病的可能性。
图3膳食控制目标
4.心理处方。急性心肌梗死的病情重，发展快，需要重症病房进行监护治疗。很多患者在疾病的过程中，体验了焦虑、恐惧、抑郁的心理过程，存在一定程度的心理创伤。即便在好转出院后，很多人对疾病缺乏全面的认识，对疾病产生恐惧、厌恶的心理，出现焦虑、抑郁、失眠等表现，甚至部分人会有厌世情绪。这对心脏康复和家庭的和谐极为不利，所以患者有必要与医生充分沟通，对自己的病情和疾病发展情况有充分全面和正确的认识，得到社会、家庭的认可和支持，配合医生进行心理疏导和治疗，培养良好的生活作息和睡眠习惯，把握好睡眠时间和睡眠规律有助于保持良好的心态。
5.戒烟处方。吸烟一直是全世界疾病防治中的“顽疾”，在我国尤甚。研究表明，吸烟者发生急性心肌梗死的风险是非吸烟者的1.75倍，同时吸烟也是其他如脑卒中、肺癌等严重疾病的幕后黑手。在心脏康复过程中戒烟最应该被重视的环节，如果病人做完支架后不戒烟，效果将大打折扣。因为吸烟会与支架相互作用，增加支架形成血栓的风险，所以心脏病人在康复过程中，必须完全戒烟，包括拒绝二手烟的吸入。
冠心病的发生发展从来不是一天两天就完成的，同样，受损的心脏的康复工程仍然是一个需要毅力和坚持的过程。从我们出生以来，每天辛苦向心、脑、肌肉、骨骼等脏器搬运营养物质的动脉就在时刻无休的工作，所以急性心肌梗死的“罪魁祸首”——动脉粥样硬化斑块就随着血管的老化逐渐形成。年龄的老去无法避免，但吸烟、肥胖、精神压力、高血压、高血脂、糖尿病、慢性肾脏病这些在斑块形成过程中起到重要作用的危险因素却可以成功规避。这需要冠心病的患者在疾病治疗的过程中，养成良好的生活习惯，积极配合医生治疗相关的疾病，监测并控制相应指标在合理的范围内。这样才能使我们的心脏更健康，生活更美好。
上海医院心内科启动了冠心病与心肌梗死的预防和康复——“复心”患者教育计划，该计划开展的目的是向患者提供治疗性健康教育，提高对冠心病和心肌梗死诊断、治疗及预防的科学认识，消弭误区。对心肌梗死患者进行跟踪随访，定期行心彩超等检查和心功能评估，提供个体化的康复指导。提高患者生活质量，改善预后，降低并发症发生率和死亡率。在每月第三周的周六上午9：00-11：30医院东院心内科定期开展免费的患者健康教育活动，并建立冠心病宣教
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