就诊时间：年9月
患者主诉：因“发作性胸痛5天，又发3小时”入院。
现病史：患者5天前起无明显诱因下出现发作性心前区闷痛不适，呈阵发性，无黑矇晕厥，无咳嗽咳痰，无心慌气急，无恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难。9月14日早晨起后又有上述症状发作，持续不能缓解，伴出冷汗。
既往史：否认高血压、糖尿病病史、否认胃炎、慢支等慢性疾病史、否认乙肝、结核、血吸虫等传染病史，预防接种史不详，否认过敏史。
体格检查：体温36.0℃，脉搏次／分，呼吸16次／分，血压/80mmHg。神志清，精神软，伸舌居中，咽部无充血，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：正常范围；钾3.26mmol/L；未见明显异常。
入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V2-V6ST段抬高，危急值。
初步诊断病症：1、急性广泛前壁心肌梗死；2、心功能Ⅰ级。
给药情况：阿司匹林mgpost；替格瑞洛mgpost。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，PCI术中追加肝素单位。
造影结果（一）：前降支中段闭塞
造影结果（二）：球囊扩张
造影结果（三）：前降支中段闭塞血管显影
造影结论及应对策略：前降支中段闭塞，前降支近端粥样硬化伴局部Ⅳ度狭窄，右冠状动脉中段、回旋支粥样硬化，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。
手术过程手术时间：入院当天
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程：患者因急性前壁心肌梗死在DSA下行急诊PCI术，常规消毒右手前壁、右腹股沟区，铺洞巾，穿刺右侧桡动脉并置6F桡动脉血管鞘，注入肝素U、硝酸甘油μg、利多卡因40mg后分别以JL3.5、JR4.0造影管造影取像，不同角度造影显示：LM未见明显异常病变，LAD－近端85%弥漫性病变，中段以远完全闭塞病变，LCX、RCA未见异常狭窄病变。结合患者病史考虑罪犯血管为LAD，需行PCI治疗，追加肝素U，经桡动脉置入EBU3.5大腔至LCA开口，送入Runthrough导丝不能通过闭塞病变，更换Pilot50导丝反复尝试通过闭塞端至LAD远端，以2.0×15mm球囊12atm预处病变10秒2次，于闭塞病变处植入2.75×24mmEXCEL支架，及近段植入3.0×24mmEXCEL支架各一枚，撤出球囊和导丝后复查造影，无残余狭窄。
手术总结：
PCI术后及随访术后给药情况：1）阿司匹林肠溶片mg口服qd；2）替格瑞洛片90mg口服bid；3）瑞舒伐他汀钙片10mg口服qn；4）琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg口服qd；5）华法林钠片3mgqn。
倍他乐克缓释片剂量调整至目标剂量：
术后心超：左室心尖部附壁血栓。
在双抗（阿司匹林+替格瑞洛）基础上加用华法林抗凝治疗，保持INR2.0-2.5，治疗三个月。
随访复查：监查凝血功能，三个月后复查心超，左室心尖部附壁血栓消失。
随访心电图：三个月后复查心电图，心率74次／分。
病例总结1）急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高，故考虑起效更快速、作用更强效的新型抗血小板药物替格瑞洛。2）冠脉病变、手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高，有循证医学证明替格瑞洛能有效降低死亡率和支架血栓风险。3）合并其他临床危险因素：心电图高危，肌钙蛋白阳性。4）左室心尖部附壁血栓，应加强抗凝治疗，在双联抗血小板药物替格瑞洛和阿司匹林的基础上，谨慎加用华法林，取得良好效果，该应用临床不多见，但可根据患者病情，尝试使用。5）患者无β受体阻滞剂禁忌证，为使患者得到更多远期获益，使用琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率，可尽快加量至目标剂量mgqd。
医生介绍张月军，主任医师，医院心内科，CCU病区主任，从事心血管内科临床、教学、科研工作二十余年，具有丰富的临床工作经验，擅长冠心病、心肌病、高血压、心衰、心律失常等心内科常见疾病的治疗，具有丰富的PCI经验。
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