读图试身手从1例急性心肌梗死患者的心

1医院诊断为急性心肌梗死患者，转院接受再灌注治疗前记录本图。

诊断

窦性心动过速；2.左束支传导阻滞；3.急性下壁心肌梗死。

专家点评

南京医院黄元铸教授：心电图检查是为临床服务的，心电图表现要紧密结合患者实际。此外，对每例心血管病患者均应进行危险分层。本例心电图有3个看点：

第一，患者疼痛缓解后心率仍快，此提示存在大范围心肌缺血和潜在性心功能不全；

第二，近年研究发现，左束支传导阻滞（LBBB）时，多数情况下心电图仍可诊断合并的急性心肌梗死（AMI），尤其是下壁心梗；

第三，AMI合并LBBB（无论既往存在还是新发生）的患者属于极高危人群，一旦诊断应在第一时间给予再灌注治疗，并做好室颤抢救的准备。

辽医院刘仁光教授：患者有LBBB时，会影响我们对心肌梗死的诊断，这体现在两个方面：

①LBBB影响心室除极顺序，导致QRS波群异常，因此不能以常规的异常q波判断是否存在心肌梗死。LBBB合并侧壁心梗，不表现为q波，而表现为R波降低和终末出现S波。具体来讲，此图V5~V6导联没有LBBB典型的顿挫R型，反而表现为S波的增深，提示可能为LBBB合并侧壁心梗；

②LBBB会导致继发性ST-T抬高，但多为凹面向上的抬高。此份心电图没有表现出此特征，也提醒我们需要继续动态观察。

医院杨虎教授：需要强调的是，对于怀疑急性下壁心肌梗死的患者，需要在首诊10分钟内完成18导联心电图。这也是年和年《心电图标准化与解析建议》对我们的要求。此外，最新指南还要求我们，对于首次发现LBBB的急性胸痛患者，应按照急性冠脉综合征（ACS）处理。在临床上应坚持标准化心电图诊疗流程。

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