正常心电图ne急性心肌梗死,你还是太

内科书上都说，急性心肌梗死会有不同的ST段变化，ST段抬高的叫做ST段抬高型心肌梗死，不抬高的叫做非ST段抬高型心肌梗死，一般不抬高也会有ST段的压低或者T波的倒置，那完全正常的心电图就可以排除急性心肌梗死么？今天这个病例告诉你：你还是太天真了！

患者是一名47岁男性，早上8点在家中出现胸痛症状，10:40到达我院大门，10:49做了第一份心电图

心电图基本正常，于是急诊抽了心梗三联送快速检测，11:18结果出炉

接下来收入病房并继续观察。接下来14:06完成了第二份心电图。

17:13送检大化验室的cTnI及肌红蛋白、CK-MB结果出炉

这时候心梗三联都有轻度升高，但升高的都不是很剧烈，然而心电图却完全正常。病人有持续胸痛症状，17:50再次复查心电图，仍然正常。

然而18:41肌钙蛋白和CK-MB都升高了。

使用硝酸甘油后患者胸痛症状没有缓解，遂急诊行CAG+PCI术。

CAG:

果然回旋支远段闭塞了。

巨大的右冠；

PCI后：

一个完全正常的心电图，竟然是心肌梗死，实在让人大跌眼镜，实际上，这里面有很多的蛛丝马迹可以提醒我们。

首先，我们来看一下这个病人的时间轴。

我们可以发现，患者第一次心梗三联的时间距离发病3小时（除去抽血时间和上机检测时间），第二份心梗三联的采血时间是15:12，距离发病时间7小时，第三份心梗三联的采血时间是18:00左右，距离发病时间10小时。心梗三联的变化特点如下

根据心梗三联的变化特点，解释了为什么第一次心梗三联没有升高，而之后均逐渐升高。所以，心梗的诊断标准有三点：1.症状；2.心电图；3.心梗标志物的变化。符合2点就可以诊断急性心肌梗死了。

眼尖的朋友可能会发现，不对啊，这个人肌红蛋白为什么没有升高，而且回落的那么快呢？这就和这个患者的冠脉分布特点有关系了。回旋支主要供血范围包括左房、左室前壁的一小部分，左室侧壁，左室后壁的一部分。而右冠状动脉的供血范围包括右房、右室前壁大部分右室侧壁和后壁，右冠优势型的患者还能供应左室侧壁的一部分以及室间隔后1/3。所以说，回旋支和右冠脉的供血部位是有一定重复的。

针对这个患者，闭塞的血管比较小，主要供应左室侧壁，但是他有一个巨大的右冠，尽管回旋支远段闭塞了，但是右冠远段给了很大的支持，所以受损的心肌数量就不是很多，这也解释了他为什么心电图都是“大致正常”。

不足

首先，对于持续性胸痛的患者，如果普通心电图无法判断，18导心电图是必要的，侧壁心电图改变在V7-9，如果不做18导心电图，就会有遗漏；

如果严格按照流程，患者胸痛持续不能缓解，应该半小时复查1次心电图，间隔三小时复查心梗标志物；

患者入院时采血为POCT，之后第二次采血是超敏肌钙蛋白，在一定程度上缺乏对比性，尽量保持同样的测量方法更便于观察变化规律。如果送检的是超敏肌钙蛋白，那就不应该是间隔3小时送检，而应该按照年ESC新指南的0/1h肌钙蛋白测量方法，间隔1小时采血一次，之后根据变化值判断是否为有意义的升高。比如病人超敏肌钙蛋白＞0.5ng/ml或者两次差值＞0.15ng/ml就是认为有意义的。

除了第一次心梗三联抽血时间距离结果时间很短，第二次抽血时间距离送检时间达到了足足一个小时，第三次为POCT，抽血时间距离结果时间也长达41分钟，这对需要争分夺秒治疗的急性心肌梗死来说是不利的，需要加强这个环节，在抽血完成后立即送检；

对于这一类患者，肌钙蛋白升高也并不意味着一定要做急诊手术，决定何时手术也要看危险分层，当使用药物后患者症状仍然没有缓解，就意味着需要做急诊手术了。

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