心肌缺血、心肌损伤、心肌坏死均会导致心电细胞内外离子流的变化，从而引起心电图的改变（包括P波、QRS波群，ST段）。心电图作为床旁快速、无创、简便的标准化检查，不仅对疾病诊断，尤其是对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断具有重要价值，也可以帮助判断罪犯血管，评估再灌注治疗的效果和预后。如何运用心电图判断罪犯血管，在判断时存在哪些误区？在去年召开的第31届长城心脏病学会议（GW-ICC）虚拟会议上，来自医院的李拥军教授进行了解答。
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。心肌缺血、损伤及梗死的心电图表现
由于心肌缺血时间及程度的不同，患者的心电图会表现出缺血、损伤、梗死的相应表现，如图1所示。心梗患者在不同时期的心电图表现有所不同，超急性期表现为T波高尖，进展期表现为ST段抬高、T波倒置，确定期除出现ST段抬高和T波倒置外，还可能有Q波形成。
图1心肌缺血、损伤及梗死的心电图表现通常来讲，当仅有心内膜侧（非透壁性损伤）损害时，在体表采集的心电图表现为ST段压低；当心肌损害由心内膜侧波及心外膜侧（透壁性心肌损害）时，心电图表现为ST段抬高。图2心梗心电图改变的机制不同冠脉分支为不同心肌区域供血，有利于罪犯血管判断
冠状动脉主要分为左右冠状动脉，右侧为右冠状动脉，左侧经过左主干后，分成了前降支和回旋支。这三支血管各负责一片心肌区域的血供，具有明确的定位性。这种定位性为判断罪犯血管提供了较好的线索，从而使临床医生通过心电图表现大致判断哪支血管出现问题。值得注意的是，冠脉的优势型（右优势型、均衡性及左优势型）对患者的心电图也有一定的影响。
不同罪犯血管对应的心电图表现及其判断标准，如图3所示。图3不同罪犯血管对应的心电图表现常见的STEMI犯罪血管预判
临床上，可根据心电图相应导联的缺血性ST-T改变，判断心肌缺血部位并确定罪犯血管。表1心电图导联与冠脉血管对应关系1.左主干闭塞左主干闭塞涉及前降支和回旋支，可导致广泛的ST段压低。左主干闭塞在额面的向量变化类似前降支近端闭塞。在水平面上，与前降支病变相比，左主干闭塞导致回旋支供血的左室后壁亦发生缺血，抵消了V1-V3导联的ST段抬高。因此，V1-V3导联的变化可不明显。aVR导联反映面向室间隔基底部或背离心尖区的变化，因此会发生ST段的抬高，并且高于V1导联。图4左主干闭塞的心电图改变（1）心电图变化①aVR导联ST段抬高1mm，V1导联也出现ST段抬高但抬高程度aVRV1；
②V4-V6导联ST段压低≥2mm，其中胸导联中V4导联压低最明显、最常见（缺血中心区）；
③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥1mm，ST段压低Ⅱ导联Ⅲ导联；
④ST段压低导联数≥5个，无Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高；
⑤有些文献认为V1、V2、V3导联ST段抬高程度总和0.5mV也是诊断左主干病变的标准之一。（2）左主干病变：“6+2”现象①心电图特征：广泛导联的ST段压低0.1mv（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL及V2-V6导联），其中V4-V6导联的改变最明显。V1和aVR导联ST段抬高，aVR导联ST段抬高的振幅大于V1导联，称为“6+2”现象。
②研究表明，aVR导联ST段抬高的振幅≥V1导联对鉴别左主干与左前降支病变的敏感性为81%，特异性为80%。
③研究显示，aVR导联抬高幅度越大，左主干病变可能性越大，患者预后越差。2.前降支闭塞的心电图变化（1）前降支近端闭塞前降支近端闭塞时，最常见V2-V4导联ST段抬高（敏感性91%-99%），其他导联按出现的频率由高到低分别为V5、aVL、Ⅰ、V1和V6。同时对应的下壁导联出现ST段压低。以下几种情况发生时，对前降支近端闭塞的诊断有高度特异性：
?DeWinter综合征：aVR导联ST段抬高，其余导联ST段上斜形压低，伴有T波高尖；
?Wellens综合征：V2-V3导联T波双向或双支对称性深倒置；
?aVR导联ST段抬高：敏感性43%，特异性95%；
?V5导联ST段压低：敏感性17%，特异性98%；
?新发右束支传导阻滞：敏感性17%，特异性%；
?侧壁Q波消失。（2）前降支闭塞左前降支闭塞可以出现以下部位的心梗：间壁（V1-V2）、前壁（V3-V4）、前间壁（V1-V4）、侧壁（Ⅰ、aVL、V5-V6）、前侧壁（I、aVL、V3-V6）、高侧壁（I、aVL）、广泛前壁（Ⅰ、aVL、V1-V6），个别患者还可合并下壁心肌梗死。图5前降支闭塞的心电图改变3.回旋支及右冠状动脉闭塞回旋支及右冠状动脉闭塞都有可能导致急性下壁心梗（IWMI）。（1）回旋支闭塞回旋支供应左后基底部及侧壁，因此回旋支闭塞时，ST段向量指向左下，更靠近Ⅱ导联。根据不同优势的冠脉病变，回旋支的供血范围会出现较大差异，或出现I、aVL导联及V7-V9导联ST段抬高，V1-V3导联ST段对应性压低。（2）右冠状动脉闭塞右冠状动脉覆盖左室、下壁的近中段及右室，发生闭塞时，ST向量向右、向下、向后。因此，Ⅲ导联的ST段抬高幅度远大于Ⅱ导联的ST段抬高幅度，同时还会出现V1、V7-V9、V3R-V5R导联的ST段抬高。当V4导联ST段抬高＞1mm时，高度提示右冠近端闭塞，右冠远端闭塞时，V4导联一般无ST段抬高。（3）IWMI的罪犯血管判断IWMI罪犯血管有多种可能性，不同罪犯血管预后也不同，临床上有时很难迅速鉴别罪犯血管。IWMI罪犯血管一般以右冠状动脉居多，占80%-90%，回旋支占10%-20%，罕见单纯的前降支远段闭塞引起的IWMI。在临床工作中，可通过以下两种方法来判断罪犯血管为回旋支还是右冠状动脉：?右冠状动脉积分法：ALMANSORI等提出了右冠状动脉积分法（表2），积分≥2分考虑右冠状动脉为罪犯血管，积分＜2分考虑罪犯血管为回旋支血管。表2右冠状动脉积分法?Fiol法，具体步骤如下：(1)若STI↓诊断右冠状动脉为罪犯血管，STI↑诊断回旋支为罪犯血管，STI等电位线则进入（2）；(2)若STII↑≥STⅢ↑，则诊断回旋支为罪犯血管，反之则进入（3）；(3)若STII↑STⅢ↑，∑STV1-V3↓/∑STII、Ⅲ、avF↑比值≤1，则评定右冠状动脉为罪犯血管；比值＞1，则评定回旋支为罪犯血管。4.多部位ST段抬高的病变血管预判图6中的心电图显示广泛的前壁和下壁导联ST段抬高，患者的罪犯血管是前降支、回旋支，还是右冠状动脉呢？冠脉造影显示，前降支存在动脉粥样硬化，但未出现明显狭窄，但右冠近端从开口处完全闭塞，血管开通后右冠供血范围非常广（右优势型），回旋支较小，故患者表现为多部位ST段抬高。图6多部位ST段抬高的心电图表现罪犯血管判断的常见误区
国内外文献表明，根据心电图可预测罪犯血管，但几乎所有的研究均只转载请注明地址:http://www.dkhgq.com/zcmbzl/12098.html
