病例分享曲乐天急性下壁ST段抬高型心

　　作为静脉抗血小板聚集药物，替罗非班在ACS抗血小板领域的临床应用也越来越突出，为了促进广大医师之间的学术交流，诺凡麦医药贸易（上海）有限公司携手《门诊》杂志在全国范围内展开系列病例征集活动。下为中国人民解放军第医院曲乐天所分享的一例病例。

病史资料（患者，男，50岁）

就诊时间：-01-30

主诉：突发剧烈胸痛3小时

现病史：患者于3小时前无诱因突发胸骨后疼痛，呈压榨样，伴出汗，无明显放散，持续不缓解，伴周身乏力，无心悸、呼吸困难。为进一步治疗急诊来我院就诊。危险因素：吸烟20余年，20支/日

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、高血脂、脑中风史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史

个人史：无疫源接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，吸烟20余年，20支/日、无饮酒史

体格检查：

T36.2℃，P80bpm，R18次／分，BP/75mmHg，双肺无罗音，心率80次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿

实验室检查：

急检化验：22U/LU/L

Scr67.5umol/L，K+4.7mmol/L，随机血糖：7.3mmol/L，APTT:37.3秒,PT:14.2秒,TC:4.91mmol/L,LDL-C:3.51mmol/L。

WBC10.3×/L，N80.7%，HGBg/L，PLT×/L入科次日心肌酶：U/LU/L

辅助资料

入院心电图：

初步诊断

病症：

1：冠心病；急性下壁ST段抬高型心梗

2：KILLIPI级

给药情况：

1：阿司匹林mg、氯吡格雷mg

2：立普妥40mg

其他：

　　入科后立即行冠脉造影术

用药情况

给药情况：术前于开始穿刺前静脉推注盐酸替罗非班（艾卡特?），剂量10ug/kg，3分钟内推注完毕，而后以0.15ug/kg/min的速率静脉微泵输入

其他用药：

1）阿司匹林mg入急诊室时口服

2）波立维mg入科时口服

3）肝素:造影前单位,PCI前单位

4）阿托伐他汀40mg口服入科时

影像资料

造影图片：经桡动脉、LCA造影示：左主干无明显狭窄

造影图片：LAD内膜不光滑，近段70%狭窄，LCX全程动脉硬化，远段可见70-80%狭窄，血流Timi3级。

造影图片：点右冠造影显示近段70%狭窄，中段%闭塞，血流Timi0级

分析判断及应对策略

患者出现急性心梗诊断明确，我们认为应该进行干预。

术中给药情况

GPI给药情况：术中替罗非班（艾卡特?）维持0.15ug/kg/min滴注

其他用药：1）硝酸甘油ug分两次冠脉内注射

手术过程

过程1说明：选用JR3.5Guiding，一根BMW导丝送至PL远端选用Pioneer球囊2.0×15mm以12atm进行2次预扩张后血流开通

过程2说明：FirebirdII3.0×33mm药物支架于RCA中段反复准确定位

过程3说明：选用FirebirdII3.0×33mm药物支架，于RCA中段以12atm释放支架,其后将支架球囊置于RCA近段用以测量近段病变长度

过程4说明：FirebirdII3.0×33mm药物支架于RCA近段准确定位，与前一支架相接

过程5说明：选用FirebirdII3.5×33mm药物支架于RCA近段以14atm释放支架，连接部亦予12atm扩张

过程6说明：其后复查造影，狭窄明显解除,血流开通,Timi3级

手术总结

术前病变部位造影图

术后病变部位造影图

总结：

支架释放后复查造影，狭窄明显解除，血流恢复至Timi3级

术后给药情况

GPI给药情况：术后替罗非班（艾卡特?）以0.15ug/kg/min维持滴注24h

其他用药：

1）低分子肝素：40mgbid

2）阿司匹林：mgqd

3）波立维：75mgqd

4）立普妥：40mgqN

5）酒石酸美托洛尔：12.5mgBid

6）瑞巴派特：mgTid

7）盐酸贝那普利5mgQd

共住院8天，-02-08出院。

出院心电图：

其他资料1：心脏彩超：心腔大小正常常范围，左室节段性运动幅度减低,LVEF:45%其他资料2：出院前心肌酶:15U/L93U/L。

随访

随访时间：2个月

随访结果：目前随访二个月，无MACE事件患者心绞痛症状消失可以胜任做家务、上班等体力活动

-03-09

复查化验：

Scr65.8umol/L，TC:3.96mmol/L,LDL-C:2.32mmol/L，ALT:35U/L,空腹血糖：7.11mmol/L。

WBC7.7×/L，N60.9%，HGBg/L，PLT×/L

　　1）目前各国的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南均将急诊支架置入术作为Ⅰ类证据、A类推荐。冠状动脉造影显示梗死相关动脉有下列特征之一提示为高血栓负荷: 　　

　　●大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓; 　　

　　●闭塞近端存在漂浮的血栓; 　　

　　●闭塞近端有＞5mm长条形血栓;（4）闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞; 　　

　　●梗死相关动脉的参照管腔内径＞4.0mm; 　　

　　●闭塞远端对比剂滞留等。然而尽管使用血栓抽吸和强化抗栓治疗，STEMI接受急诊支架术的患者仅有一半在术后即刻达到正常的心肌水平再灌注。在高血栓负荷的病变中置入支架可导致远端血管栓塞和无复流，而后两者与酶学估计的更大心肌梗死范围、更低射血分数和更高死亡率相关。近年来，已有数项研究探讨了延期支架术(delayedstenting)这一新型策略，即对冠状动脉再通伴高血栓负荷STEMI患者，暂不给予置入支架，而先给予充分抗栓治疗，等待数小时或数日后再置入支架，以避免急诊支架置入导致的冠状动脉远端栓塞、无复流或慢血流等不良事件。延期支架术适合于已获得TIMI3级血流的高血栓负荷患者。现有的研究显示其安全、有效，延期时间6h～7d均可，而最佳延期时间尚不明确。此外，延迟期间冠状动脉再闭塞率极低，而较重残余狭窄也并不增加冠状动脉再闭塞率，但需配合适当的抗凝及抗血小板治疗。 　　

　　2）长病变扩张后局部常可见残余狭窄，多需充分后扩张方能使支架充分贴壁。 　　

　　3）指南推荐，并且试验证明，替罗非班实现NSTE-ACS高危患者急性期和长期显著获益，替罗非班（艾卡特?）可显著降低行直接PCI的NSTE-ACS患者急性期风险26%，长期风险24%