生命健康之冠心病

冠心病

随着我国人口老龄化以及社会经济发展带来的冠心频危险因素的明显增长,我国冠心病(CAD)的发病和死亡呈明显上升趋势。

概述

冠心病的主要危险因素为高血压、血脂异常、吸烟、糖代谢异常、超重和肥胖、缺少运动和心理压力等。糖尿病、脑卒中、下肢动脉硬化性疾病、主动脉瘤、严重慢性肾脏疾病为CAD的等危症。

症状

怀疑急性冠脉综合征(ACS)的患者,包括不稳定心绞痛、ST段抬高心肌梗死(STEM)及非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI),应当由急诊立即评估。门诊主要处理稳定的冠心病患者。

可以回答下列三个问题来快速筛查典型稳定性心绞痛

1、不适感是在胸骨后吗？

2、口运动后加重吗？

3、休息或服用硝酸甘油后有缓解吗？

鉴别诊断

稳定性心绞痛:典型的胸骨后症状,且频率、持续时间程度无变化,休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。

不稳定性心绞痛/ACS:典型的胸骨后症状,且频率、持续时间或程度逐渐恶化,休息或舌下含服硝酸甘油后不缓解。

评估

对具备括号内条件的门诊患者(患者自己要求评估,中年吸烟者或有其他危险因素,症状提示有CAD)从以下几方面进行CAD总体危险评估,病史:包括家族史、吸烟、饮食、运动情况。查体:包括血压、心率、心肺听诊、足背动脉、身高、体重、腰围。化验:血糖、血脂、血肌酐、尿蛋白、ECG,UCG

对于症状不典型怀疑CAD的患者或无症状既往诊断的患者可进行以下无创检查进行诊断和危险分层。

CAD平板运动试验:适用于ECG提示陈旧性心肌梗死或CT提示严重冠脉钙化的无症状患者,且患者无下列基础心电图异常:预激综合征(WPW)、室性逸搏、休息状态下ST段压低1mm、完全性左束支传导阻滞。

治疗

A.一级预防(对于有危险因素的人群)

1、吸烟:进行戒烟宣教并避免吸二手烟。

2、血压:目标mmHg,肾功能不全、心力衰竭或糖尿病者/80mmHg。鼓励改善生活方式(减肥、低钠饮食、适量饮酒、增加活动)。如果改善生活方式6-12个月对于达到目标无效,加用药物。

3、饮食:鼓励摄入水果、蔬菜、谷类、低脂或无脂乳品鱼、豆类、禽类或瘦肉。减少摄入饱和脂肪酸、胆固醇,并限制饮酒量(酒精摄入量男性25gd,女性l5g/d)

抗血小板疗法:对10年CAD风险10%的高危者予阿司匹林75~mg/d。

4、运动:鼓励每周3~5天,持续30分钟的适当强度的体力活动。

5、控制体重:BM控制于18.1~24.9

6、血糖应控制正常水平。糖尿病是CAD的等危症,对糖尿病进行二级预防。改善生活方式12周，包括战少胆固醇和饱和脂肪摄入、减肥、增加体力活动到增加可溶性纤维素摄人。如不能达到LDL目标,加用他汀类药物。如应用最大剂量他汀药物仍不达标,加用胆汁酸结合树脂或烟酸。

B.二级预防:已确诊CAD或CAD等危症者

1、吸烟:进行我烟宣教并避免二手烟

2、血压:目标/90mHg,点糖尿病或CAD者/80mmH,鼓励控制体重、增加体力活动、节制饮酒、低钠饮食。如未能达到月标血压,加用B受体阻剂和(或)ACEI。

3、胆固醇:目标LDL。一般推荐进一步降至70,但不是必须。非HDL应当mg/dL。从生活方式改善开始必要时用药。

4、运动:鼓励每周5~7天的适当强度的30分钟活动。控制体重:BM应当控制于18.5-24.9。

5、抗血小板治疗:如无禁忌,所有患者予阿司匹林mg/d。

6、ACEI/ARB治疗:对左室射血分数(LVEF)40%的惠者和高血压、糖尿病、CKD患者起始予一种ACE。对于有ACE适应证但不能耐受者予ARB。

7、B受体阻滞剂:用于有心肌梗死史、ACS、或左心室功能碍者,无论有无心力衰竭临床表现。

8、醛固酮拮抗剂(螺内酯):用于心肌梗死后无明显Ckd(男性Cr2.5μmo/L,女性Cr2.0mo/L)和高钾血症,且已经服用ACEI/ARB+B受体阻滞剂LVE仍40%的患者。

9、流感疫苗:所有CAD及其等危症的惠者均应每年接种流感疫苗。

10、如有糖尿病应严格管理。

11、考虑筛查并治疗抑郁症。CAD合并抑郁症者心血管死亡率提高。虽然并无证据表明治疗抑郁症可以改善心血管病结局,但初步的证据表明,行ssRI(选择性5烃色胺再摄取抑制剂)治疗的抑郁症患者其心血管死亡下降。

患者教育

控制可改变的危险因素,如血压、血糖、血脂、吸烟、肥胖、生活方式、心理压力等。2、指导患者急救药物(主要是硝酸甘油)的使用,平时需携带急救药物。3、教育患者胸痛频率、持续时间或程度逐渐恶化时,及时应用硝酸甘油,并急诊就诊。

如病史、查体、心电图或实验室检查提示不典型心绞痛或ACS,转诊至急诊，如患者在危险因素控制及药物治疗后仍有症状或仍有难以控制的危险因素,需转诊至心内科评价介入治疗或手术的必要性。

CAD的一级预防需从小做起,儿童时期就养成良好的饮食与运动习惯，有危险因素的人群尽早评估，CAD及其等危症者严格二级预防。