急性心肌梗死（AMI）是可怕的夺命杀手，然而，医务人员对生命的抢救、对疾病的探索，从未有过懈怠。医院韩雅玲院士为我们总结了近30年来急性心肌梗死治疗领域的重点进展，值得一读。
AMI救治：从认识到完善
明确血运重建的治疗意义自年JamesHerrick首次描述突发冠状动脉阻塞（血凝块）和最终导致心肌梗死的临床特征以来，有关冠状动脉血栓与AMI的关系争论了半个多世纪。直至20世纪70年代末至80年代初，才明确冠状动脉新鲜血栓是绝大多数透壁性AMI的原因。
近30年来，AMI的诊断和治疗均取得了长足进步。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），治疗主要目的是使梗死相关冠状动脉（即靶血管）实现快速、完全、持续性再通和尽快恢复心肌组织水平的再灌注。通过药物溶栓和心导管介入治疗器械均可实现冠状动脉血流的恢复，达到挽救濒死心肌、改善左心室功能、缩小梗死范围、降低死亡率的目的。
强调尽早就医和转运的原则早期靶血管有效开通并恢复组织再灌注是心肌梗死第一重要治疗原则。
年美国心脏协会（AHA）的STEMI指南将再灌注治疗的时间窗定义为：溶栓为发病后6小时内实施；急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为发病后12小时内实施（如12小时后仍有持续胸痛及ST段抬高，则时间窗可延长至24小时）。对于接受直接PCI的患者，首次医疗接触至介入治疗干预（FMC-D）的目标时间≤90分钟，与既往的入急诊科至急诊PCI开通靶血管时间（DTB）≤90分钟相比，有效救治时间窗进一步缩短。若患者首次医疗接触单位不具备PCI条件，应预估患者2小时内医院行PCI，若是，则应在30分钟内将患者转出（DIDO，doorindoorout＜30min）；否则应在30分钟内开始溶栓治疗。
溶栓治疗的应用年美国哈佛大学医学院医院心血管中心最先发现溶栓药物能够提高STEMI患者的住院期生存率。由于其快速、简便、经济、易操作的特点，对因各种原因无法及时接受直接PCI治疗的患者仍是必不可少的重要手段。
溶栓药物依据其化学结构的改进分为4个研发阶段。
第一代：以链激酶（SK）和尿激酶（UK）为代表，SK可促使游离的纤溶酶原转变为纤溶酶溶解纤维蛋白，第一代溶栓药物特点为溶栓能力强，缺点为特异性差、出血、过敏等。
第二代：以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表，包括重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶原（pro-UK）等，此类药物常与抗凝药物联合使用，特异性好，不反应少。
第三代：在前两代药物基础上，运用基因和蛋白质工程技术在其特异性溶栓等方面进行改造，代表药物包括瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等，特点为溶栓开通快速、有效、半衰期长等。
第四代：主要为PAI-1抑制剂，从海洋微生物中提取，可抑制血小板脱颗粒，使血浆中t-PA浓度升高，增强溶栓活性。特点为可口服、药物半衰期长、不良反应少，但目前仍处于实验阶段，尚未应用于临床。
急诊PCI的应用年Hartzler等首先将PCI用于STEMI的再灌注治疗，开始了STEMI介入治疗的新篇章。相较于溶栓治疗，急诊PCI具有起效迅速、疗效确实，且判定直观、再灌注成功率高和不良反应少等优势，发挥立竿见影的效果，挽救了无数患者的生命，成为目前治疗STEMI最有效的方法。
随着研究的深入，支架不断改良、升级换代，目前急性支架内血栓形成的发生率已降低至1%以下。近年来，药物洗脱支架（DES）的应用进一步降低了支架内再狭窄的发生率，因此在STEMI急诊PCI中DES的应用已成为常规。
溶栓和PCI的合理结合近年AHA及欧洲心脏病学会（ESC）最新指南均推荐直接PCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略（Ⅰa），而溶栓则是短时间内无法行直接PCI的重要补充治疗手段。溶栓后是否应进行早期PCI仍有争议。
溶栓与PCI的结合经历了3个历史阶段的论证。
第一阶段：球囊扩张时代溶栓后PCI此阶段由于溶栓后接受PCI患者不良事件发生率可能增加，不主张溶栓后立即行球囊扩张治疗，建议在7～10天后行择期冠状动脉造影，若病变适宜可行球囊扩张治疗。
第二阶段：易化PCI较大规模的随机对照试验FINESSE研究提示易化PCI治疗并不优于直接PCI。易化PCI在年及以后的AHA指南更新中推荐级别仅为Ⅱb。
第三阶段：溶栓后早期PCISIAMⅢ研究以及更大规模的CARESS-in-AMI研究结果表明，溶栓后立即转运PCI组患者主要终点事件显著降低，大出血和卒中的发生情况与单纯溶栓组无显著差异。因此，我们认为，溶栓不是AMI再灌注治疗的终点，而是再灌注策略的起点，是STEMI再灌注策略的一个启动部分。
AMI治疗，未来走向何方
血栓抽吸随着直接PCI相关研究的不断进展，多取出、少置入的策略逐渐被大家接受。为了合理使用和推广血栓抽吸技术，中国医师协会心血管内科医师分会结合中国国情，组织专家编写了《冠状动脉血栓抽吸共识》草案。
新型DES在AMI中的运用目前国产支架中的新型DES内皮祖细胞捕获支架（Genousstent）、晶体药物涂层支架（Mi-stent）、涂层可降解支架、生物完全可降解支架等有可能成为DES在STEMI患者中应用的新希望。
抗栓药物治疗的进步BRIGHT研究结果显示，和肝素相比，不论是否加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，PCI术中及围术期延时注射比伐卢定均可减少出血事件，且不增加支架内血栓发生率。未来，新型抗凝药物有可能在平衡抗栓/出血危险因素方面，发挥重要角色。
AMI新型急救设备及模式的研发为了进一步提高STEMI的救治速度，国内外研究者不断探索，如医院已研发车载式移动C臂血管造影机系统的移动式导管室。
心血管疾病的预防和康复我们有必要知道，AMI防治的最终目的是降低发病率和死亡率，血管再通治疗只是防治医疗链上的一个组成部分，做好预防和康复是其根本。因此，推动全社会重视心脏康复和二级预防观念，并从专业和社会层面强化初级预防，是从源头上减轻AMI对健康损害的关键。
来源：韩雅玲，《中国前沿医学杂志（电子版）》，(7)1，16-20.心在线编辑整理。
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