病史：40岁女性患者，没有缺血性心脏病的危险因素，出现急性胸痛伴ECG前壁ST段抬高。无其他合并症，无妊娠以及药物服用史。遂行急诊PCI，当术中进入右冠脉开口时，出现导管诱发的冠脉痉挛。左冠脉造影显示左前降支（LAD）有异常表现（图1A）。于是血管内超声（IVUS）查探管内情况（图1B）。
图1：A右前斜位的左冠脉造影；BIVUS示左前降支中段图像。
问题：你的诊断是什么？
A.左前降支冠脉痉挛
B.斑块破裂致血栓性血管阻塞
C.自发性冠状动脉夹层
D.空气栓塞
答案选C
冠脉造影可见一长的左前降支夹层形成。IVUS用来确认真腔管道，图中可见导管所处真腔中剥离平面的血肿。这种动脉的三层结构可以将其与假腔区分开来。
冠脉痉挛可以出现类似的造影结果，但是IVUS展示的是围绕探头的单个管腔收缩。斑块破裂会导致急骤的血管阻塞，而不会像本病例一样出现近端管腔逐渐变细以及有光滑的残余管壁。IVUS出现腔内血栓、内膜增生，并且血管内膜下有腔隙与管腔相通，其上可见破裂的纤维帽。
空气栓塞引起的血管闭塞，造影下可见栓塞物向动脉远处移动或随动脉搏动而来回运动，IVUS上也无动脉异常表现。
自发性冠状动脉夹层多好发于35-40岁的女性，在以ACS为表现的患者中，约有万分之七为该病。该病起病急骤，病死率高。治疗策略包括保守治疗、PCI以及CAPG。其中IVUS对该病诊断具有独特优势。对于年轻患者的ACS（尤为女性），更重要的是临床医师需加强对该病鉴别诊断的意识。
（来源：丁香园）
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