医疗损害纠纷bull诊断不当一起

案情简介

年10月19日2时45分，梁某因急性胸痛前往被告处救治。当日2时57分进行挂号，挂号单上显示“急诊内科胸痛”。挂号后急诊医生进行了初步检查但未采取紧急救治措施，致使梁杉在急诊科长时间滞留。当日4时20分，心内科医生到场进行会诊，此时梁某的病情已经恶化，当日8时40分梁某因抢救无效死亡。

本案的关键是需要明确被告的行为存在过错及其过错行为与梁某死亡之间存在因果关系。我方在鉴定过程中提交了陈述书，就被告的过错行为一一列举，鉴定机构均予以认可。下面摘取我方部分陈述内容。

一

被告在对梁某提供医疗服务的过程中存在

以下过错行为

（一）被告未能对梁某的病情进行快速评估、未在规定时间内进行会诊，违反医疗质量安全核心制度中的会诊制度。

梁某因急性胸痛前往被告处治疗，并在“急诊内科”挂号。根据医学常识，胸痛是主动脉夹层、心肌梗塞等多种急危重症的常见症状，如不及时诊断、治疗，将会发生难以挽回的后果。梁某从2点57分挂号到心内科医生4时20分会诊，期间经过了接近一个半小时，在此期间，被告未按照其制定的诊疗流程对梁某的病情进行快速评估、未及时安排心内科医生进行会诊，严重违反了《医疗质量管理办法》（以下简称“《办法》”）及《医疗质量安全核心制度要点》（以下简称“《制度要点》”）中关于会诊制度的内容。根据《办法》第四十七条第三款的规定，会诊制度属于医疗质量安全核心制度。根据《制度要点》第三条关于“会诊制度”的规定，机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位。而被告急诊医生在梁某病情危急且其无法诊断的情况下未及时安排会诊。

（二）被告未能在梁某生命体征处于稳定状态的时候，及时启动心梗单元绿色通道，严重违反了有关胸痛患者诊疗流程的规范。

梁某因胸痛入院时，生命体征稳定。根据《国家卫生计生委办公厅关于印发胸痛中心建设与管理指导原则（试行）的通知》规定，医疗机构应当“建立胸痛中心绿色通道，及时接诊胸痛患者。按照相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，制定各类胸痛相关疾病的救治和转诊流程。”被告处设有胸痛中心，其对于胸痛患者的救治及转诊也制定了一套规范的流程。按照被告处的急诊服务流程，胸痛患者就诊应当对其在三分钟之内进行快速评估，如果患者生命体征稳定，被告应当在10分钟之内启动心梗单元绿色通道，采取心电监护等措施，并送往胸痛中心进行及时、全面、准确的诊断，同时进行心血管造影、MRI、螺旋CT等检查明确病因。而梁某在生命体征处于稳定状态的时候，被告未采取以上诊疗措施，致使梁某在急诊科长时间滞留，直至其生命体征下降，错失最佳治疗时间。根据梁某生前的心电图，其死因系广泛性下壁心肌梗死，而被告没有按照其制定的“急诊服务流程-急性心肌梗死”诊疗流程对被告进行诊疗，致使梁某失去最佳治疗时机而死亡，存在重大过错。

（三）被告对梁某的病历记录不规范，病历记载内容与客观事实严重不符。

首先，被告在梁某的《门急诊病历》第一页记载患者“无胸痛”，该内容与客观事实不符合。梁某系因胸痛被救护车送往被告处治疗，且挂号单上明确显示“急诊内科胸痛”的内容。另外，被告认为梁某的死亡原因是“心源性猝死？主动脉夹层？脑血管意外？”被告未能对梁某的病情及死因做出准确判断，但仅就上述三种情形而言，患者在生前的重要症状就是剧烈的胸痛。根据梁某生前治疗的心电图，其实际死因系广泛性下壁心肌梗塞，该种疾病的重要症状亦是胸部疼痛。故被告记载的关于梁某“无胸痛”的内容不符合实际情况。

其次，被告在梁某的《危重症护理记录单》中记载“三点请心内科会诊”的内容，与客观事实不符。梁某在入院后，急诊医生无法对其病情进行准确判断，且急诊医生一直未通知心内科医生进行会诊。后在家属的强烈要求下，急诊医生于3点50分电话通知心内科医生。另外，如果按照被告的记录，其三点请心内科会诊，但心内科医生在4点20分才开始进行会诊，同样违反了医疗质量安全核心制度中的会诊制度。

二

被告的过错行为与梁某死亡之间

存在重大因果关系

（一）被告如果按照诊疗规范对梁某的病情进行快速评估，安排心内科会诊，并启动绿色通道，减少其在急诊科的滞留时间，梁某将得到更全面地检查及更有效地治疗。在绿色通道的救治模式中，可以快速明确主要病因和危险因素，利用急诊绿色通道与相关科室专业医生配合，进行胸痛患者的专科会诊、急诊抢救、分流和住院。实践中，对于该类危急重症，患者是否能够得到及时救治，与患者能够抢救成功存在重大关联。现被告未按照规范流程对梁某采取紧急救治措施，致使梁某未得到及时、全面地救治而死亡，被告的过错行为与梁某死亡之间存在重大因果关系。

（二）被告如果按照诊疗规范对梁某进行治疗，其可以在梁某生命体征稳定之前查清病因，进行针对性治疗，梁某被抢救成功的几率也会大为提高。而被告违反诊疗规范，未在梁某生命体征稳定之前查清病因，故梁某直至死亡，都没有得到针对性治疗。

（三）梁某在事发前曾因冠状动脉粥样硬化等疾病住院治疗的事实，不阻断本案中被告的过错行为与梁某死亡之间的因果关系。

首先，梁某之前患有冠状动脉粥样硬化等疾病，该疾病是否系诱发梁某本次胸痛的原因，无法判断。根据被告对于梁某死因的不确定性描述，可知梁某本次胸痛的诱因尚无法明确，故现没有证据证明梁某之前的病情与梁某的死亡之间有因果关系。

其次，即使梁某之前的疾病是导致其胸痛的诱因，但不能因此认为被告的过错行为与梁某死亡之间无因果关系。根据医学常识，无论是心源性猝死、主动脉夹层还是心血管意外，都有一定的诱因，医疗机构或医务人员详细询问患者早期病情及危险因素都是其判断患者病情的重要因素。被告在知悉梁某之前患有其他疾病的情况下，却没有尽到其专业判断，对梁杉的病情进行快速评估并采取紧急救治措施，进一步说明被告在对梁杉治疗的过程中存在重大过错。

综上，被告作为医疗机构，没有对梁某胸痛的症状进行快速评估、及时安排会诊，致使梁某没有得到相应的治疗，错失最佳治疗时机。梁某在入院时生命体征平稳，如果被告按照规范诊疗流程，对梁某进行快速评估并启动心梗单元绿色通道，梁某将有很大可能被抢救成功。现梁某因为被告的过错行为导致其抢救无效死亡，被告的过错行为与梁某的死亡之间存在重大因果关系。

总结

根据近年公布的审判数据，医疗损害纠纷成因主要是治疗、手术不当或诊断不当等；损害结果发生率最高的是患者死亡。医疗损害鉴定是解决医疗损害赔偿纠纷案件的关键，司法实践中裁判结果与鉴定意见几乎呈现一一对应的关系。但实际上法院认定医疗侵权采取的是法律上的标准，这与医学上的标准或行政处理的标准是不同的。医疗损害司法鉴定应当服务于司法裁判，所以医疗损害司法鉴定与司法裁决还要更加契合，才能真正发挥医疗损害责任制度的预期目的。