就诊时间：年7月。
主诉：因“反复胸闷5天，加重伴胸痛3小时”入院。
现病史：患者于五天来常常活动后胸闷、气喘，休息后缓解，无明显疼痛，3小时前患者活动后胸闷胸痛持续不得缓解，伴冷汗，无呕吐腹泻，由急送入我院，心电图示：窦性心律，Ⅰ、aVL、V1-V6导联ST段弓背抬高，急诊化验Cr98.8μmol/L，BUN7.03mmol/L，血糖6.15mmol/L，离子、凝血、血常规、肌钙蛋白：32.ng/ml，BNP测定示：.04pg/ml，即给予口服阿司匹林mg，替格瑞洛mg，瑞舒伐他汀钙40mg，低分子肝素U皮下注射，多巴胺静滴，以“急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死”收入我科。自患病以来，精神饮食差，大便正常，体重近期无明显变化。
危险因素：高血压30年。
既往史：既往明确腔隙性脑梗塞病史10余年，高血压病史20余年。
个人史：生于新疆克州，久居于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射线接触史。吸烟35年，平均每日吸烟20支，未戒烟否认饮酒史。
体格检查：体温36.8℃，脉搏次／分，呼吸24次／分，血压80/50mmHg。神志清，查体合作，被动体位，端坐呼吸。双肺呼吸音粗，双肺满布干湿性啰音。心音正常，律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。
实验室检查：32.ng/ml；Cr98.8μmol/L，BUN7.03mmol/L，血糖6.15mmol/L；BNP测定示.04pg/ml；白细胞20.51×/L，中性88.31%，淋巴6.52%，红细胞4.95×/L，血红蛋白g/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVL、V1-V6导联ST段弓背抬高。
初步诊断诊断依据：患者，老年男性，起病急，因“反复胸闷5天，加重伴胸痛3小时。心电图示：窦性心律，Ⅰ、aVL、V1-V6导联ST段弓背抬高。肌钙蛋白升高。
病症：1、急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死（ST段抬高型），KillipⅣ级；2、心原性休克；3、高血压病；4、脑梗塞（后遗症期）。
危险评估：既往有高血压、脑梗塞史，GRACE评分高危患者。
用药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙40mgpost。
选用替格瑞洛理由：患者为老年男性，既往明确脑血管病史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要急诊手术，需要积极抗血小板，且起效快的药物。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影结果（一）：左主干正常，前降支起始部近段完全闭塞，回旋支未见明显狭窄，血流TIMI3级。
造影结果（二）：右冠脉近段可见10%～30%狭窄，血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：冠脉呈右优势型，开口起源正常，左主干正常，前降支起始部近段完全闭塞，回旋支未见明显狭窄，血流TIMI3级。右冠脉近段可见10%～30%狭窄，血流TIMI3级。造影诊断：冠心病，多支病变，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死（ST段抬高型）。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊做介入治疗，处理此次罪犯血管－前降支。并且造影前已经植入IABP。
手术过程手术时间：入院当天。
术中用药：术中吗啡3mg静脉推注。
手术过程（一）：先送一根BMW导丝至OM1远端，另外一根BMW导丝无法通过前降支闭塞处。
手术过程（二）：微导管Finecross支持下，Runthrough导丝通过闭塞病变，病变未见明显血栓。
手术过程（三）：2.0×20mm球囊16atm×30s，两次扩张病变后，硝酸甘油μg，可见前向血流TIMI3级。
手术过程（四）：送支架时，患者烦躁，右手晃动，指引导管弹离左冠开口，重新调整EBU3.5指引导管到位后送入BMW导丝至前降支远端。
手术过程（五）：3.0×23mmFirebird2支架定位合适后以16atm×30s释放。
手术过程（六）：3.5×8mm后扩球囊扩张支架近段，定位合适后18atm×15s释放。
手术总结：
术前病变部位造影图
术后病变部位造影图
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀钙40mgqd。
病例总结病例特点及应对策略：老年男性，冠心病，多支病变，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死（ST段抬高型），KillipⅣ级；心原性休克。手术准备过程中，患者无法配合，端坐呼吸、烦躁，给手术带来困难，手术团队用被子为患者做了“高枕”、半卧位角度成45°，同时给予利尿、镇静等抗心衰治疗；同时植入了IABP，造影发现“罪犯”血管为前降支起始部近段闭塞，回旋支预先置入导丝，防止血栓脱落至回旋支，术中发现患者的病变不是富含血栓病变，常规的BMW导丝根本无法通过病变，在使用微导管技术支持下使用Runthrough导丝通过病变部位，术中患者不断咳嗽、烦躁、右手手部晃动，更是加重了手术的难度，给予吗啡镇静等处理。患者术后第二天肺部啰音就有所减少，术后24小时停用多巴胺，术后第5天拔出IABP。两周后出院。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：患者明确多支病变，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，需要急诊PCI，应给予起效快、更强效的、抵抗率低的抗血小板聚集药物治疗，是替格瑞洛是绝对适应证。
证据引用：替格瑞洛是非前体药物，起效快，抵抗力低,药效稳定，作用更强，适用于急诊手术、急性血栓患者。
个人用药经验及心得回顾：1）替格瑞洛为非前体药物，起效快，达到有效药物浓度时间短，适合急诊PCI抗血小板治疗，充分抑制血小板聚集。2）适用于复杂病变患者抗血小板，合并危险因素、相关疾病多的患者。3）半衰期短，一日两次用药，老年患者易遗忘，尤其要加强教育。4）更强抑制血小板聚集，但不增加主要出血风险。5）联用小剂量阿司匹林，GPⅡb/Ⅲa抑制剂不增加临床不良事件。
医师介绍胡文志，新疆克孜勒苏柯医院心内科主任，主任医师、博士、副教授、硕士生导师。长期从事心血管内科临床、科研及教学工作。对冠心病、高血压和心力衰竭等心血管内科常见病、多发病及疑难危重病的诊治有比较丰富的经验，主要研究方向为心脏病介入的诊断与治疗。近年发表SCI论文6篇，其中以第一作者和通讯作者署名发表的SCI论文3篇。目前主持省级课题研究1项，参与国家自然科学基金研究1项。
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