对于刚毕业的神经内科小白，一般都记得师傅教诲，识别医学职场四大急症「心梗、肺栓塞、自发性气胸、主动脉夹层（AD）」。一般我们会牢牢记住典型症状。但有时候，这些疾病不是我们认识的那样……
时光回到3年前……
情景再现年某日凌晨3：30神经内科医生值班室，叮铃铃……急诊值班医生电话，「张医生，您需要收治一位双下肢无力的低血钾患者。」
5分钟后急诊室
家属推平车入院，患者男性，58岁，农民，此次因「双下肢无力2小时」入院，期间出现腹泻3次。急诊完善头颅CT未见明显异常；心电图：窦性心律，ST段轻度压低；血气：钾3.1mmol/L，余未见显著异常。
查体：BP70/50mmHg，神志清楚，言语流利，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，T6以下浅感觉减退，深感觉未见明显异常，四肢腱反射（+），左侧病理征可疑阳性，右侧病理征阴性。颈软，无抵抗。心肺腹查体未见明显异常。
既往史：高血压病史6年，长期服用硝苯地平片，血压控制可，入院前患者担心血压高，自行服用硝苯地平片60mg（6片）。
15分钟后
患者自觉有便意，要求家属辅助其排便，大便排出后，能自行行走。查体：双下肢肌力5级，T6以下浅感觉减退，双侧病理征阴性。
定位诊断：患者主要表现为双下肢无力，有感觉损伤平面，病理征可疑阳性，脊髓病变？
定性诊断：患者中年男性，急性起病，从起病特点来看，感染、外伤、代谢、血管病均可急性起病，有腹泻病史，有低血钾，代谢、感染因素需考虑，但血管病仍不能除外，下一步需复查电解质，完善感染指标和影像学检查明确诊断。
暂予患者补充电解质，补液治疗，并完善相关检查。
2小时后
化验结果出来了……
来源：作者提供
检查结果示：白细胞增高，肝肾功能异常，血糖偏高，血浆D2聚体正常，血钾正常，电解质紊乱暂排除，急性脊髓炎？还是脊髓TIA？但似乎这两种病损伤肝肾功能的不多见吧？
5小时后
上级医师查房：患者精神可，言语流利，双下肢无力完全缓解，无胸痛胸闷及气喘，无咳嗽咳痰，无发热，无腹痛腹泻，未再排大便，小便正常。
查体：BP/mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动自如，额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力正常，肌力5级，四肢腱反射（+），共济检查未见明显异常，深浅感觉无异常，无明显感觉平面，双侧巴氏征阴性，颈软，无抵抗。心肺腹查体未见明显异常。
上级医师分析，患者急性起病，主要表现为双下肢乏力伴腹泻，白细胞水平较高，肝肾功能均有损伤，目前考虑感染性疾病可能性大，急性脊髓炎不除外，但支持的证据仍不充足。指示：完善心脏超声，胸部正侧位，头颅及胸椎核磁共振等常规检查，指导下一步诊疗。
13小时后
患者无不适主诉，查体无阳性体征。相关检查出来了……
心脏超声示：室壁节段运动不良，心包积液（中量）。头颅MRI+MRA示：桥脑及左额叶腔隙性梗塞灶，轻度动脉粥样硬化，未见明显大血管狭窄。胸椎MRI示：胸椎退行性变。胸3、4椎体水平胸髓粗细不一，胸9～11椎间盘水平黄韧带稍增厚，腰背部局部软组织肿胀。
甲状腺功能、男性肿瘤标记物、凝血四项、血浆D2-聚体，感染指标四项、乙肝五项、糖化血红蛋白、上腹部超声，双下肢动静脉超声等均未见明显异常。
来源：作者提供
结合检查结果，电解质紊乱、甲状腺功能异常暂排除，急性脑血管病一般不会有感觉平面，急性脊髓炎证据越来越不足。难道是脊髓TIA？但肝肾功能受损，存在中量的心包积液，根据神经内科一元论原则，也解释不通。笔者越来越疑惑，建议家属转院进一步明确诊断，家属因各种原因，拒绝转院。
发病30小时（次日查房）
患者无明显不适，活动自如，无胸闷气喘，无前胸后背疼痛，大小便正常，饮食睡眠可。查体无明显阳性体征。
发病43小时
患者突发呼吸困难，后背撕裂样疼痛，口唇紫绀，表情痛苦。值班医师为进一步加强监护，与家属沟通后转入监护室。完善腹部超声、心脏超声同前。心电图示：房颤伴快速心室率，肌钙蛋白、肌酸激酶、淀粉酶均未见明显异常，D2-聚体：5.27（参考值0～1）较入院明显升高。
结合临床表现和检查结果总结如下：
（1）患者诉胸背部疼痛，心肌酶、心电图不支持急性心肌梗死。
（2）患者既往有高血压病史，但入院有低血压、心包积液，会不会是心包填塞症状？
（3）患者腹泻、双下肢瘫痪，会不会是胃肠缺血和脊髓缺血症状？肝肾功能不全，会不会是肝肾缺血症状？
（4）血浆D2聚体此时又升高，呼之欲出的一个诊断——主动脉夹层！
再回放胸椎核磁共振：
来源：作者提供
完善胸腹部CTA：
来源：作者提供
结合胸腹部CTA检查结果，患者主动脉壁间血肿，即主动脉夹层前状态，向家属交代病情后转院行手术治疗。
讨论主动脉夹层（AD）是由于主动脉内膜破裂，血液浸入主动脉壁，使主动脉内膜与中膜分离，引发相应临床症状，是心血管的危急重症。胸腹腰背部疼痛是AD最为显著的特征之一，疼痛多呈刀割样或撕裂样，患者也常常因疼痛剧烈引起医护人员高度警惕而能尽早确诊。
根据AD的起源和受累部位，指南[3]分出不同类型，为了便于理解，归纳如下：
AD分类特点
来源：作者提供
但仍有部分患者发生AD没有明显疼痛症状，撕裂的血管可同时累及全身多个系统，因此其误诊率较高[1]。
夹层累及无名动脉或左颈总动脉可导致中枢神经系统症状，3%-6%的患者会发生脑血管意外，表现为晕厥或意识障碍；夹层累及脊髓动脉灌注时，导致脊髓局部缺血或坏死可出现下肢轻瘫或截瘫[3]。对于以神经功能缺损症状起病的AD患者，诊治过程中往往容易因过度
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