患者主诉：主因持续性胸痛6小时入院。
就诊时间：年3月。
现病史：患者6小时前在步行过程中出现胸痛，位于胸骨后，范围约手掌大小，放射至有肩部，伴有气短、出汗，自服速效救心丸后症状无缓解，就诊于我院，心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-5R、V7-9导联ST段抬高0.05-0.3mV。
既往史：否认高血压病、2型糖尿病、高脂血症；无烟酒嗜好。
体格检查：体温36℃脉搏60次/分血压90/62mmHg，神志清楚，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，叩心界不大，心率60次/分，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性下壁、后壁、右室心肌梗死；心脏不大；心功能Ⅰ级（Killip分级）。
入院治疗：立即给予阿司匹林mg负荷剂量、替格瑞洛mg负荷剂量、阿托伐他汀钙80mg口服。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影结果（一）：LAD中远段节段狭窄50%-75%；中间支开口-近段节段50%。
造影结果（二）：OM2开口-近段节段狭窄40%-50%。
造影结果（三）：RCA近-中段节段狭窄60%-70%；RCA远段局限95%。
造影结论及应对策略：考虑RCA为梗死相关血管，拟在临时起搏器支持下于病变处行PCI治疗。
手术过程手术过程（一）：追加肝素至U，将6FJR4.0导引导管置于右管开口，给予替罗非班15ml冠脉内注射，并以15ml/h维持静点，将Runthrough导引导丝置于RCA远段。
手术过程（二）：沿Runthrough送入Sprinter2.0×15mm球囊于病变处以8atm×6s扩张两次后撤出。
手术过程（三）：沿Runthrough送入Resolute2.75×24mm支架充分覆盖病变，对准位置后以12atm×8s释放，支架扩张充分，无残余狭窄，TIMI血流3级，于病变处以8atm×6s扩张两次后撤出。
PCI术后及随访术后用药：肠溶阿司匹林mgqd、替格瑞洛90mgbid、福辛普利5mgqd、单硝酸异山梨酯60mgqd。
随访结果：患者胸痛症状明显缓解，复查心电图梗死相关导联ST段回落至等电位线。查体：血压/72mmHg，神志清楚，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，叩心界不大，心率50次/分，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。患者梗死相关血管已开通，继续给予双联抗血小板、调脂、抑制心肌重塑、改善循环等治疗。
病例总结病变特点及应对：该患者为中年、男性，持续胸痛6小时入院，造影提示三支病变，靶病变为右冠脉远段狭窄95%，心肌梗死面积大，涉及下壁、后壁、右室心肌，根据ESCSTEME指南及ESC/EACTS心肌血运重建指南，推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联合，并维持治疗12个月，优先推荐替格瑞洛用。
用药经验：1、对于ACS中高危患者如：梗死面积大、多支架植入、长病变患者应给以更积极的抗血小板治疗，替格瑞洛对血小板有更快更强的血小板抑制作用，可进一步降低远期心血管死亡率；2、我中心在应用替格瑞洛的多例ACS患者中，有4例发生呼吸困难。但症状均较轻，在1周左右自行缓解，无一例发生重要脏器出血。
医师介绍张庆军，医学硕士，医院心内科主治医师，从事冠心病介入治疗多年，有丰富的临床经验。
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