国内外流行病学资料显示，随着急性心肌梗死（AMI）后患者寿命的延长，冠心病已经成为了导致心力衰竭的主要原因，占心衰发病原因的40%~60%。
?在年心力衰竭国际学院苏州站活动中，来自上海交通大医院心血管内科的张凤如教授做了题为“心梗后心衰的发生机制及预防”的精彩报告，内容如下。
一、流行病学资料
国内外流行病学资料显示，随着急性心肌梗死（AMI）后患者寿命的延长，冠心病已经成为了导致心力衰竭的主要原因，占心衰发病原因的40%~60%。多达1/3的失代偿性急性心衰和11%的新发急性心衰患者曾发生急性冠脉综合征（ACS）。AMI后心衰的患者大多处于高危状态，早期死亡率及长期预后较无心衰患者明显较差。值得注意的是，近十年来欧美国家的冠心病发病率已经开始下降，而我国患病率仍在不断增加。
年中国心血管病报告显示，截至年，我国的心血管病发病率将大幅度增加；其中万属于心肌梗死，这为心力衰竭的发生提供了更大的人群基础。到年，心力衰竭的发病将明显增加。无论是从流行病学调查还是临床实践中都可以看出，心力衰竭的患者会越来越多。
二、冠心病是当今心衰的主要原因
心力衰竭的常见病因有很多。三四十年前，我国心衰患者的最常见病因是瓣膜病。而最新的国外调研数据显示，冠心病占到了心衰病因的半数左右；国内注册数据显示，冠心病占心衰发病原因的47%。
三、缺血性心肌病的发生机制
随着冠心病相关研究的进展，我们对其发病机制有了更多的了解。年，有学者提出了太阳系学说。该学说的核心内容指出，缺血性心脏病并不是简单的冠脉狭窄，也并不是与冠脉狭窄呈完全的正比。除冠脉狭窄以外，缺血性心脏病还有很多其他发病机理，比如说内皮功能不全、心脏储备功能不全、炎症因素、血小板聚集与血管痉挛等等。
心梗后心衰的类型涵盖了所有的心衰分类，包括急性心衰、慢性心衰、射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）与射血分数保留的心衰（HFpEF）。心梗后心衰的发病机理是复杂的，既可以是急性心衰，也可能是慢性心衰，对应发病机制如下：
急性心衰
慢性心衰
心梗后心室肌重构
心梗后心室肌重塑是多重的，心肌细胞肥大为心梗后代偿性反应。表现为心肌肌球蛋白重链（MHC）mRNA表达异常，且与心肌重塑程度相关。最近研究发现，心梗后血清中微小RNA（如α-MHC基因编码的miR-a）升高，对心肌肥大有促进作用。
心肌细胞丧失心梗后微小RNA-21表达降低。引起Fas配体和10号染色体上缺失的磷酸酶与张力蛋白同源酶升高，诱导细胞凋亡，促发心力衰竭。
细胞外基质（ECM）纤维化心梗后基质金属蛋白酶（MMPs）与其特异抑制剂金属蛋白酶抑制剂（TIMPs）的比例发生改变，使细胞失去ECM的支持、限制作用，引起心肌细胞增大，心室扩大。
神经内分泌系统过度激活
交感神经系统（SNS）被心梗后心排血量降低反射性引起激活，高浓度的儿茶酚胺导致心肌细胞肥大、凋亡，还可刺激心脏成纤维细胞合成增加，促进心肌间质纤维化，进一步促进心肌重塑。SNS持续激活是心梗后心衰病程进展的重要机制之一。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心梗后同样反射性激活。AngII不仅有强大的缩血管作用，引起心肌细胞肥厚、凋亡、间质纤维化和心室重构，还可促进NE、血管加压素及醛固酮释放。后者导致自主神经功能失调，加速心肌重塑内皮素（ET）等缩血管物质的释放，形成恶性循环。
心梗后心衰时血浆BNP显著升高，并与左室重构的程度密切相关。这是代偿性反应，期望通过促进血管扩张和尿钠排泄，对抗NE的释放和RAAS作用。
炎症因子表达
心梗后心衰的发生伴有许多炎症因子表达，如肿瘤坏死因子（TNF-α）、热休克蛋白（HSP）。自身损伤的心肌组织释放大量HSP70（通过介导炎性和免疫反应参与病程进展）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）等，与心梗面积大小、预后有相关性。
上述炎症因子、免疫激活、氧化应激以及缓激肽、β型转化生长因子等复杂因素均参与并加重心肌重构。
四、缺血性心肌病的预防
心梗后心衰的预防
如何预防或延缓心梗后心衰的发作？首先是积极控制危险因素，如生活方式干预、戒烟，控制高血压、血脂异常均可延缓心衰发作并延长生存。酒精的摄入与心衰呈U型曲线，酗酒可触发中毒性心肌病；他汀明显降低冠心病患者的死亡率且能预防或延迟心衰的发生。
积极有效的纠正缺血是心梗后心衰的预防前提与根本。阻断或延缓心肌重塑是预防心梗后心衰的重要环节。主要措施有β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体抑制剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂等。目前已有充分循证医学证据证实上述措施可以阻断或延缓心肌重塑并改善长期预后。新指南也推荐应用伊伐布雷定治疗。
冠脉血运重建
及早开通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌，缩小梗死面积，对预防或减轻心衰的发生有重要作用。医院应有专用绿色通道以利于患者在时间窗内行PCI，无条件的地方考虑溶栓治疗。如AMI病情危重且介入治疗风险较大，可先予IABP支持。
教育及管理
针对性教育及管理非常重要；目前我国尚缺乏完整且行之有效的冠心病伴心衰患者预防的评价体系及策略；除系统教育医护工作者之外，患者及其家属的教育也是必要的。建立管理机构有助于提高全民意识及患者生存质量，减少再住院率和花费，降低病死率。教育及管理方面还需要进行大量艰苦的工作。
五、总结
冠心病已成为当今心功能不全的主要病因，且发病率将继续攀升，已成为临床医生面临的一大挑战。其发生机制十分复杂，不同发病机制之间既有其独自特点，相互之间有紧密联系，深入了解这些机制对临床治疗有重要意义。心梗后心衰的预防至关重要，虽有新措施，但摆在我们面前的任务艰巨，我国的教育及管理还有很大的距离，需要大家共同努力。
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