在日常临床工作中，时不时会碰到心电图提示陈旧性心肌梗死的患者，无论怎么仔细询问病史，既往都没有明确的胸闷、胸痛等心梗相关表现。这类患者有时看起来「奇怪」，难道都心梗了自己还不知道？
其实，这类心肌梗死并不奇怪，而且比想象中常见得多。它有专门的名字，无痛性心肌梗死或无症状性心肌梗死（SilentMyocardialInfarction，SMI），因心梗时症状轻或不典型而未被察觉。SMI是缺血事件对心脏无声的重击，与有症状的心肌梗死（ClinicallydocumentedMI，CMI）一样提示不良预后。
在最近一期Circulation杂志（May31;）刊登了ARIC研究（TheAtherosclerosisRiskinCommunities）关于SMI的相关数据[1]，发现SMI占总心梗人数的45%，CMI为55%，其中白人较黑人更倾向发生CMI（5.04vs.3.24每千人年）。借此东风，和大家分享下SMI的相关内容。
定义及诊断欲知平直，则必准绳，我们先来看下「无痛性心肌梗死」的定义。看似陌生的术语，其实年代久远，早在年Herrick就描述过这一临床现象。而在半个世纪之前，就有学者在多项大型临床试验中观察到有相当部分心梗患者是「事后」发现的，回顾病史并有没有明确的心梗表现，其中包括了极其老牌的Framinghan研究[2]。
然而，如何严谨地定义无痛性心肌梗死比较困难。单从它英文及中文名字的「多样性」就可以看出来，常用的英文名包括：
SilentMyocardialInfarctionAsymptomaticMyocardialInfarctionPainlessMyocardialInfarctionUnrecognizedMyocardialInfarctionUnrecognizedQ-waveMyocardialInfarction而在中文，则称为「无症状性心肌梗死」或「无痛性心肌梗死」。
这些名字中，最客观的是UnrecognizedMyocardialInfarction。「Unrecognized」，换句话说就是「未察觉的」。而未察觉的内涵，可能是真的没有症状，也可能是出现心绞痛之外的症状（腹胀、头晕、出冷汗等等）或者是心绞痛的痛闷感很轻，但是患者或者医生不觉得是心脏的问题。
最具有实操性的是UnrecognizedQ-wavemyocardialinfarction，心电图连续的导联看到病理性Q波，但是没有明确的心梗病史表现，就可诊断。然而这个定义有三点局限。
第一是单以病理性Q波诊断心肌梗死有一定的假阳性。Q波在传导阻滞、旁路、心肌病、肺心病甚至正常变异等等情况均能见到。
第二，相当部分心肌梗死患者的心电图没有Q波，如非ST段抬高心梗，只有15%的非ST段抬高心梗最后出现Q波。
第三，除心电图外，心肌梗死还可以通过心脏彩超、MR及核素诊断。因此，UnrecognizedQ-wavemyocardialinfarction既有实操性，又有局限性。
而中文的翻译，无论是「无症状」还是「无痛性」心肌梗死，都似乎不太客观。本文先用无痛性心肌梗死这个更为广泛的名字，继续与大家分享。
上文提到，ECG虽然简单，可操作性强，但用Q波诊断SMI是有漏洞的。那我们看看心脏彩超、心脏MR这两项检查手段是否更优。
研究发现，在有Q波的心肌梗死中，只有12%的SMI和53%的CMI心脏彩超有明显的室壁运动障碍[3]。因此，心脏彩超诊断心肌梗死敏感性较低。在日常是能碰到心肌梗死的患者彩超没有报室壁运动障碍，这并不是彩超医生水平不行。心脏彩超并不是发现SMI较好的手段。
心脏延迟增强MR（DE-CMR）是目前诊断心肌梗死非常精准的影像学检查手段，它能识别出99%的Q波心梗及91%的非Q波心梗，并且能较好地评价心肌梗死的面积[4]。
有研究纳入了例冠心病患者，发现其中33%的患者MR有局灶钆延迟强化（lategadoliniumenhancement；LGE），提示有心肌梗死。而这些MR提示心梗的患者只有20%心电图出现Q波，80%没有Q波。这种无症状也没有Q波的心梗，又叫UnrecognizednoneQ-waveMI，相比无LGE的患者，死亡风险高11倍，心血管死亡风险高17倍[5]。
因此，在SMI的诊断上，心脏MR无论是敏感性还是特异性，都应该高于心电图。但因为「门槛」较高，在临床研究及日常临床工作中使用仍较少。
SMI的定义是纷繁而缺乏准绳的，定义都不清楚，往下就更难谈清楚了。个人觉得SMI的概念这样总结可能是合理的：有明确心梗证据（心电图、心脏彩超、MR及核素）但缺乏心梗病史表现。
SMI发生率远高于想象开篇提到，SMI的患者有时会被认为是「奇怪」的，怎么心梗了自己都不知道。其实，SMI一点都不「奇怪」，也不少见。许多大型临床研究（见table1）表明，SMI占心梗患者的比例平均高达30%～40%左右（定义不一致导致发生率变异较大）。
而最近发表的ARIC研究中SMI比例为45%，在某些人群，比如黑人男性中，SMI的比例还要高于症状性心梗（CMI）。也就是说，SMI的比例和CMI差不了多少。
图1表格引用自Prevalence,ConsequencesandImplicationsforClinicalTrialsofUnrecognizedMyocardialInfarction.AmJCard;;:e9,18
临床上觉得SMI较少，这与认识不足及思维惯性有很大关系。心肌梗死的典型表现为持续时间长、程度剧烈的胸痛，心肌梗死疼痛的时间和程度是其与普通心绞痛鉴别诊断的重要项目。
这也带来了一些错觉：既然心肌梗死以剧烈持久的疼痛为特征，而「不痛」的心梗自然而然就归为「奇怪」。实际上，「不痛」的心梗占了近一半。笔者认为，既然SMI占了心梗接近半壁江山，临床医生与相关教材有理由增加对SMI的长沙治疗白癜风的医院北京哪个医院白癜风好
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