今天跟大家分享一个病历，我觉得值得学习研究一下。
患者向某某，男，57岁
因“间断胸痛3天，加重3小时”入院。医院转入我院，当地心电图提示急性下壁心肌梗死。
患者在当地心电图诊断为急性心梗后，立即给予阿司匹林mg，替格瑞洛mg口服，肝素0U静脉推注。
患者既往只有高血压病史3年，间断服用降压药物，很多时候患者自己忘记就没有吃，血压控制不详。
对于急性心梗患者，时间就是生命，时间就是心肌。转入我院后立即进入导管室。冠脉造影提示右冠中段95%狭窄伴血栓影，加注肝素抗凝，开通右冠并植入3.5X28mm支架1枚，术后患者胸痛症状缓解。
术后第二天早晨，检验科电话回报危急值：血小板计数（PLT）5X10^9/L。昨日患者术前查血常规（血小板计数X10^9/L）正常，这什么情况？
不到一天的时间，PLT怎么减少了这么多，血小板到哪里去了？
这是个急诊PCI的患者，因为冠脉血栓负荷重，除了口服阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板外，还持续泵入替罗非班强化抗栓。
现在血小板这么低，自发性出血的风险极高，需要停用抗栓药物；可是术后还不到24小时，如果停用抗栓药物，急性支架内血栓形成的风险也会增加，这……可真是进退两难：要不要停抗栓药物呢？
当时直接请示科主任询问怎么办
“PLT＜10*10^9/L，为极重度减少，有脑出血等危及生命的出血风险，停用所有抗血小板药物，化验血型。
主任亲自去询问患者病史，重新体格检查，观察皮肤及口腔黏膜有没有出血倾向。
幸好这个患者以前没有其他系统的疾病，也没有服用其他药物史。目前无不适主诉，穿刺点及全身皮肤粘膜无瘀点瘀斑，无咳血、呕血、黑便、尿血。
目前出血倾向不明显，嘱患者严格制动，监测血压、心率，维持血压、心率波动正常范围内。
下一步措施：打电话给检验科，复查血常规，加做一个外周血涂片，镜下观察有没有血小板聚集；用一个枸橼酸抗凝管采血重新送检血常规，除外乙二胺四乙酸盐（EDTA）依赖性假性血小板减少。
半小时后接到检验科的危急值回报：PLT测不出，外周血涂片未见血小板聚集，并且视野下一个血小板也没找见。
无血小板减少症病史，短时间内血小板计数急剧下降，有应用抗栓药物因素，考虑药物诱导性血小板减少症可能性大。列一下该患者的用药清单，整个治疗过程中用到的可能致血小板减少的药物包括：
阿司匹林mg口服
替格瑞洛mg口服
肝素IU急诊手术应用
替罗非班12mg术后持续泵入
这四种药物，哪一个是“扼杀”血小板的凶手呢？
目前的文献报道，阿司匹林或替格瑞洛致血小板减少的发生率极低，且多表现为血栓性血小板减少性紫癜。
目前考虑肝素和替罗非班诱导的血小板减少可能性大，以前也看到过这方面的报道。
现在我该如何区分了，我查阅了相关文献及指南。
肝素是罪魁祸首吗？怎么判断？
肝素诱导的血小板减少（HIT）发生率为1%左右，分为Ⅰ和Ⅱ两型。Ⅰ型HIT较常见，为非免疫性反应，血小板计数下降幅度较小，一般不会＜60*10^9/L，不会出现出血和栓塞并发症，无需停用肝素制剂，血小板可自行恢复。
但Ⅱ型HIT需要引起重视，为免疫介导的抗体反应，应用肝素后血小板被激活产生血小板因子4，肝素与之结合形成肝素-血小板因子-4复合物。该复合物与邻近血小板结合，导致更多血小板活化、聚集，释放血小板因子4和促凝促炎微颗粒，产生大量凝血酶。此过程周而复始，一方面使血小板数量急剧下降，另一方面导致矛盾性血栓形成。
临床表现为应用肝素后的5-10天，PLT明显下降（降幅＞50%）。但是，虽然PLT明显下降，出血并发症并不多见，更多表现为血栓栓塞事件，可导致危及生命的血栓栓塞综合征，包括心、脑、肢体血管的血栓形成和肺动脉栓塞等。
目前临床上根据血小板减少幅度、出现时间、是否有血栓形成及血小板减少的原因4个方面来预测HIT（4T’s评分）。其中，血小板减少出现时间对于HIT鉴别诊断意义较大。
替罗非班诱导的血小板减少，表现如何？
替罗非班属于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）类抗血小板药物，GPI类药物诱导的血小板减少（GIT）发生率为1.1%-1.9%，重度GIT（PLT＜50*10^9/L）的发生率为0.2%-0.5%。
国内报道的替罗非班诱导的血小板减少发生率为0.5%-2%左右，明显低于阿昔单抗。GIT的发生机制尚未清楚，主要考虑免疫介导可能性大。替罗非班与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合使后者构象发生改变，形成新的抗原决定簇，被肝脏或血液中预存的抗体识别、清除。
需要强调的是，发生过GIT的患者，因其体内依然存在可导致GIT的抗体，故此后仍需禁用替罗非班。
GIT一般发生在用药后1-24小时内，且PLT在停药后1-6天内即可恢复至正常范围。与HIT不同，出血常常是GIT的唯一症状，从皮肤黏膜出血点至严重的脑出血不等，部分患者伴有发热、呼吸困难、低血压甚至严重的过敏反应。
该患者首次应用替罗非班，持续泵入20小时后PLT从正常范围内将至几近为0，且不符合HIT诊断，故考虑替罗非班诱导的血小板减少。
PLT这么低，能不能输注血小板？
临床工作中遇到药物诱导的急性重度血小板减少（药物暴露24小时内PLT≤20*10^9/L），决定是否输注血小板前一定要鉴别诊断Ⅱ型HIT。
这是因为，Ⅱ型HIT患者输注血小板会加剧免疫反应，产生更多的肝素-血小板因子-4复合物、激活更多的血小板、形成更多的血栓，导致更多的栓塞。
因此，Ⅱ型HIT的治疗不建议输注血小板，或者可以根据临床情况在激素冲击治疗后酌情考虑输注血小板。而急性重度GIT，若合并活动性出血或PLT≤20*10^9/L，要考虑输注血小板。也有个案报道应用丙种球蛋白和激素冲击抑制免疫反应，但尚无足够证据支持。
1周后患者接受了择期介入治疗，术中应用肝素IU，术后复查PLT正常（图2）。进一步证明，该患者的血小板减少与阿司匹林、替格瑞洛、肝素无关。
总之，短时间内PLT急剧下降，若存在相关药物暴露因素，要考虑药物诱导的血小板减少可能。停用抗栓药物是治疗药物诱导的急性重度血小板减少（药物暴露24小时内PLT≤20*10^9/L的基石。考虑输注血小板前需要鉴别Ⅱ型HIT。Ⅱ型HIT可引起PLT急剧下降，临床表现以血栓栓塞为主。根据指南推荐可采用4T’s评分协助鉴别诊断。Ⅱ型HIT的治疗不建议血小板输注。替罗非班的临床应用逐渐增多，临床医生需要警惕GIT的发生。替罗非班应用24小时内需要监测PLT。若无出血倾向，PLT＜50*10^9/L需要停用替罗非班，PLT＜20*10^9/L需要考虑血小板输注。若合并活动性出血，需要根据出血量、出血速度、出血部位酌情输注红细胞和血小板。
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