难治性高血压如何避开误诊陷阱

难治性高血压患者无疑是高血压管理的难点、重点，其靶器官损害风险高、预后差，明确病因、减少误诊是至关重要的治疗前提。何谓难治性高血压？

表1难治性高血压在国内外指南中的定义对比

难治性高血压的危害

与非难治性高血压相比，表观难治性高血压患者的不良心血管事件发生率显著增高，表现为发生脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及（或）慢性肾脏病风险[4]显著增加。

既往研究显示，与接受≤3种降压药物就能控制血压的高血压患者相比，难治性高血压患者的年龄更大、肥胖程度更重、高血压病程更长，并且还经常伴有糖尿病、慢性肾脏病、左心室肥厚以及既往心血管事件史；在多变量分析中，高血压病程、肥胖、腹部肥胖、左心室肥厚、估算肾小球滤过率降低和微量白蛋白尿都与难治性高血压独立相关[5,6]。

难治性高血压易误诊人群

1.老年患者，继发性高血压起病隐匿且发展缓慢、临床症状不典型。

2.假性难治性高血压患者。

3.降压治疗方案不合理的患者。

4.治疗顺应性差的患者。

5.继发性高血压表现不典型的中青年患者。

6.有药物干扰的患者。

7.合并症未控制好的患者。

如何避免误诊？

1详细的病史询问及查体

应详细询问患者高血压病程、目前降压药物方案、生活方式是否得到改善、有无应用其他可能的潜在升压药物、有无合并糖尿病、有无靶器官损害表现、有无继发性高血压表现，如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、慢性肾脏病和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等。

查体可测量血压、心率、体重指数（BodyMassIndex，BMI），检查上呼吸道结构、心界叩诊、有无继发性高血压的体征，例如向心性肥胖、颈动脉、腹部或股动脉杂音、两上肢/上下肢血压明显不对称、股动脉搏动减弱等。

2排除假性难治性高血压

难治性高血压需仔细与假性难治性高血压鉴别，采用正确的诊室外血压测量，包括家庭血压测量及动态血压监测，指导患者进行正确的家庭血压监测及充分有效利用动态血压检查。检查患者是否存在生活方式改善不明显、药物依从性差、长期应用可能会升高血压的药物、白大衣高血压、治疗依从性欠佳等，以排除假性难治性高血压。

3积极筛查继发性高血压

继发性高血压是由特定原因引起的高血压，占高血压的5%~10%。

难治性高血压患者有较高的继发性高血压患病率[7]，在难治性高血压患者中，继发性高血压约占50%。其中最常见的病因是原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、慢性肾脏病和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[8]，继发性高血压往往会有相关临床表现、体征以及实验室检查异常。

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参考文献：

[1]孙宁玲.中国高血压防治指南年修订版[J].心脑血管病防治,,19(01):1-44.

[2]WILLIAMSB,MANCIAG,SPIERINGW,etal.ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EurHeartJ,,39(33):-.

[3]HIREMATHS,SAPIR-PICHHADZER,NAKHLAM,etal.HypertensionCanadasEvidenceReviewandGuidelinesfortheManagementofResistantHypertension[J].CanadianJournalofCardiology,,36(5):-.

[4]AYALADE,HERMIDARC,MOJONA,etal.Cardiovascularriskofresistanthypertension:dependenceontreatment-timeregimenofbloodpressure-loweringmedications[J].ChronobiolInt,,30(1-2):-.

[5]BRAAMB,TALERSJ,RAHMANM,etal.RecognitionandManagementofResistantHypertension[J].ClinJAmSocNephrol,,12(3):-.

[6]delaSIERRAA,BANEGASJR,OLIVERASA,etal.Clinicaldifferencesbetweenresistanthypertensivesandpatientstreatedandcontrolledwiththreeorlessdrugs[J].JHypertens,,30(6):-.

[7]CAREYRM,CALHOUNDA,BAKRISGL,etal.ResistantHypertension:Detection,Evaluation,andManagement:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation[J].Hypertension,,72(5):e53-e90.

[8]WILLIAMSB,MANCIAG,SPIERINGW,etal.ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension[J].EurHeartJ,,39(33):-.

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