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?本期主持：董家龙赣医院
病
史简介
患者79岁，老年男性，因“持续性胸闷胸痛3小时”入院。
入院心电图
入院后患者拒绝急诊介入检查及溶栓治疗。入院5小时后，仍有胸闷胸痛症状。患者及家属终于同意介入治疗。
冠脉造影
EBU3.75runthrough2.0*20mm预扩张球囊
血栓负荷重，反复血栓抽吸造影
考虑血栓掉入远端，继续抽吸后造影
血流三级，尝试另一runthrough掏下对角支，反复尝试几下对角支走形不顺畅，怀疑假腔，遂放弃。患者此时胸痛症状缓解，放不放支架？考虑残余狭窄不是太重，遂下台双抗加替罗非班3毫升/小时。替罗非班用了差不多48小时。
术后心电图
术后7小时左右患者诉剑突下痛。查体压痛明显，无反跳痛。
复查心电图如下
当时考虑药物引起的消化道症状，给予静脉点滴泮托拉唑约1小时后疼痛明显减轻。
术后第二天心电图
患者无诉不适，饮食精神可，夜间也能平卧入睡，双肺没有明显湿性罗音。复查pro-BNP从入院上升至。
术后第四天凌晨5点左右。患者自行拿便盆打算在床上大便，出现意识丧失，心电监护提示心率减慢至40次左右，经抢救无效后死亡。
患者入院后血压一直平稳，大约在/60mmHg左右。
患者死亡原因考虑什么？治疗是否恰当？请各位专家指点。谢谢。
大
咖讨论
医院
心梗出现束支传导阻滞，预后一般较差，这个病人死因估计一是心脏破裂，二，恶性心律失常。造影结果，估计对角支比较大，未打开，对该患者影响还是比较大的，个人意见，手术处理没问题，原则，尺度掌握很好，我们学习了。去年底我收治一个患者发病27医院，过来时广泛前壁，四十分钟心电图就出现左束支阻滞，还没等上台，就急性左心衰，从发病到死亡，仅仅68分钟，50岁，记忆犹新。
卫世强医院
我倾向于心脏破解。患者前壁心梗面积大，术后四天下床活动，突然出现意识丧失，肯定是严重低血压引起脑供血不足，这时候心率还有40次左右，不考虑室速，室颤等恶性心律失常。如果单纯迷走反射，抢救过来的希望较大。如果是心脏破裂，抢救希望渺茫。当然原来就合并束支传导阻滞，再发生三度，低血压加上心脏收缩力弱，严重的低血压，泵血功能障碍，也会很快死掉。
董家龙赣医院
医院
病人死亡有点意外。从整个治疗过程来讲，看不出有什么不妥，从病人本身剖析，前降支供血区域的心肌几乎不搏动，而且范围较大，术后四天（破裂高峰期）活动后突然心率血压双掉，符合心室破裂特点，也同意大家的意见。
医院
患者入院时，急性心肌梗死，诊断明确。介入治疗后，前降支再通，但貌似对角支闭塞（无左头位图像）。4天后突然猝死。考虑两点：
1）心脏破裂，患者发病突然，心梗后四天，对角支未通，正式破裂的易发期。
2）肺栓塞：如果心梗后严格限制患者的活动，肺栓塞也是考虑的因素之一。但患者用了双抗及抗凝药物，发生的几率不是太大。
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本期主角：造影剂，无复流
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●本期编辑：张东伟高洁
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