对于疑似急性心梗的患者，当心电图如图1时，出现了完全性左束支传导阻滞（完左，LBBB）,我们对其往往是爱恨交加，心梗到底有木有？
图1完左心电图
01新出现的完左
如果能确定该完左是新发的，或者患者既往有完左，但是患者非常细心，给你带来了曾经体检的心电图，那简直是“救命稻草”，因为根据目前指南，结合患者症状，您就可以做出急性心梗的诊断了。前后对照，易如反掌，如果是心梗合并新发完左提示梗死面积大，近远期预后都差，这就需要紧急上台行介入治疗（PCI）。（如图2）
图2LBBB合并急性前壁心肌梗死
02无法确定出现时间的完左
如果不能明确完左是新发的，由于此时室间隔初始从左向右的除极消失，除极方向改为从右下到左上，以及因除极异常导致的继发性ST-T改变，都会影响完左时对心肌梗死的判断。此时，我们该如何办？
我们先复习一下LBBB，包括左束支主干部阻滞及左前分支与左后分支双阻滞。LBBB的发生率远较右束支阻滞少，30岁以下的患者发生率更低，左束支阻滞在40岁以上患者的发生率为3.6%，40岁以下者为0.9%，右束支阻滞发生率比左束支阻滞高8～16倍。解剖学上左束支主干短有双重血供，急性心肌梗死时合并左束支传导阻滞，远较其分支传导阻滞为少。据医院报道，急性心肌梗死并发左束支传导阻滞的发生率仅为0.9%。
心肌梗死和左束支传导阻滞，都影响QRS波的起始向量。左束支传导阻滞时，室间隔除极方向发生改变，从正常的自左向右转为从右向左，可完全掩盖心肌梗死的图形。有统计指出，在这种情况下，只有50%～60%的心电图能反映出梗死图形。在心肌梗死的急性期，结合ST-T的改变，诊断较易。陈旧性心肌梗死诊断则较困难。心肌梗死合并左束支传导阻滞患者，虽然心电图诊断比较困难，其实，我们可以从细节中发现问题,则心肌梗死的诊断仍是可能的。
前间隔梗死合并左束支传导阻滞1.V1导联出现明显增高r波，掩盖前间壁心肌梗死，而不出现Q波，但合并急性心肌梗死者T波倒置且两肢对称，ST段下移。
2．左胸前导联V4、V6、Ⅰ、aVL在高宽的R波之前，出现不同的Q波，Q≥0.02ms。急性期T波倒置，ST段抬高。
前侧壁心肌梗死合并左束支传导阻滞1．V5、V6导联R波减小，出现伴有挫折及切迹的终末S波，呈RS、rS或qRS型，尤其呈双峰的R波在左胸前导联中出现rS型更有诊断意义。但必须除外右心室肥厚、左前分支传导阻滞、单纯左束支传导阻滞伴心脏显著顺钟向转位等情况。前侧壁心肌梗死，V5、V6虽呈RS波形，但其切迹多发生在QRS波群起始的0.05ms以后。2．Ⅰ、aVL、后壁附加导联呈现典型的左束支传导阻滞图形。
3．V1～V6导联r波逐渐减低。
4．V5、V6导联ST段抬高、T波对称性倒置。
右下室间隔梗死合并左束支传导阻滞1．V1导联出现起始r波，Ⅰ、V5、V6导联出现q波，q≥0.02ms。
2．aVL导联可出现q波，但q必须大于梗死前已存在的q波才有意义。
3．V1导联ST段下移，T波倒置，Ⅰ、V5、V6导联ST段抬高，T波倒置。
广泛前壁心肌梗死合并左束支传导阻滞1．V1导联出现起始r波。
2．V5、V6导联出现QS波伴显著切迹，QRS波群电压明显减低。
3．如果梗死范围较广，波及右室间隔如室间壁，则所有胸前导联均出现QS波。
4．后壁附加导联V7～V9呈现左束支传导阻滞图形。
5．胸前导联ST段抬高，T波倒置。
6．出现显著、普遍的QRS低电压。
7．左束支传导阻滞时，除aVR传导联外，其他任何导联出现的室性期前收缩呈QR形，均提示存在心肌梗死。呈QS形无意义（图3）。
图3急性广泛前壁或前壁心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞
下壁心肌梗死合并左束支传导阻滞1．QRS时间增宽，Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波减低，其前可见Q波，终末有切迹的S波，电压≤0.5mV。如图4
2．部分左束支传导阻滞在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现QS或rS波形，可掩盖下壁心肌梗死。但若上述导联出现QR波表，多提示存在心肌梗死。
3．下壁导联有ST-T动态演变。
图4：III、aVF、V1-V3导联以S波为主，ST段抬高≥0.5mv，II、V4-V6导联以R波为主，ST段抬高≥0.1mv。
当合并有心肌梗死时，左侧胸前导联宽大畸形的R波前出现坏死性Q波，右侧胸前导联的M型R波第一峰减低形成圆顶，甚至消失，只有尖峰状第2峰。当左室前壁或侧壁发生心肌梗死时，向左向量消失，梗死向量指向右侧，左侧心前导联出现终末S波。根据梗死范围的大小和部位的不同，胸前导联的r波不呈逐渐升高，而逐渐减低，如前侧壁心肌梗死时，V1～V6的r波逐渐减低以至消失。
一点建议另外需要强调的是，完左时本身胸前导联V1-V2甚至V3、V4导联QRS波群呈QS或rS型（有时也会出现在下壁导联），其继发性的ST段抬高及高大直立T波有时也会很明显。如果没有提示心梗的其他临床证据，不能据以上表现为就认为发生了急性前壁或下壁心肌梗死。这种情况在临床中笔者确也遇过此类的误诊，希望引起大家的注意。(如图5)
图5完全性左束支传导阻滞（无经验的医生可误诊为前壁心肌梗死）
心得体会左束支传导阻滞主要发生于前壁心肌梗死，发展为完全性房传导阻滞的危险较右束支传导阻滞为少，通常认为对近期预后影响较小。左束支传导阻滞与右束支传导阻滞交替性出现，往往是危险性的不稳定型束支传导障碍，这类患者约60%发展为完全性房室传导阻滞，或兼有间歇性心室停搏，预后不良，病死率高，应高度重视。
作者：医院心内科薛亚军周杰；
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