新型冠状病毒感染疫情下急诊科防控措施

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本文为本刊“COVID-19专题”系列文章，该系列文章内容均经过同行评议，将发表在《中国急救医学》杂志年3期，可作为有效引用数据。网络优先出版尚未完成完整编校流程，实际印刷版可能略有修改。本文引用格式：王卉，马剡芳，常宇飞，等.新型冠状病毒感染疫情下急诊科防控措施[J].中国急救医学，，40（3）：.

新型冠状病毒感染疫情下急诊科防控措施

摘要

新型冠状病毒感染的肺炎突发疫情在中国已进入关键时期。医院是收治2新型冠状病毒感染肺炎患者的重要场所，特别是急诊科作为前沿一线科室尤为重要。科学、合理且可行的防控措施对控制病毒传播具有重大意义。急诊科结合国家发布的管控指南，医院感染的各类规范指南和既往经验，制定基于标准预防和基于传播途径预防的措施和流程并督促落实，以防止发生急诊医务人员新型冠状病毒感染和患者交叉感染。针对传染病防控的关键环节，从患者管理、布局流程、空气和环境表面消毒、个人防护、保护医务人员等方面详细制定感染防控措施。

新型冠状病毒肺炎；新型冠状病毒；感染预防与控制；急诊

年12月起湖北省武汉市陆续出现不明原因肺炎的病例，年1月7日经病毒分型检测为一种新型冠状病毒[1]。年1月12日世界卫生组织（WHO）正式将这种新型冠状病毒命名为-nCoV[2]，其主要通过飞沫和接触传播，新型冠状病毒肺炎在短时间内迅速传播至全国乃至全球其他国家。年1月20日国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施[3]。据中国卫健委最新统计资料，截止年2月23日19时国内确诊例，死亡例。在2个月的时间内，新型冠状病毒肺炎遍及全国（见图1），确诊和疑似患者人数不断创出新高（见图2）。新医院感染不容忽视。有学者报道，早期例新冠肺炎患者中，57例（41.3％）医院感染，包括17例（12.3％）患者和40例（29％）医务人员。国家卫生健康委2月24日新闻发布会上介绍，截至2月11日4时全国医务人员感染病例例（含确诊病例，临床诊断病例及疑似病例），其中确诊病例例，占全国确诊病例的3.8%，有6人不幸殉职，占全国死亡病例的0.4%。虽然医务人员感染既可来自社区，医院获得性，但如医院感染特别是急诊的防控迫在眉睫。图1新型冠状病毒肺炎患者分布图图2全国疫情新增趋势图首都医科医院作为三医院，在疫情爆发初期医院奋战在第一线。目前，北京处于春节后大规模返工，人员流动大规模增长的时期，给疫情的防控带来更严峻的挑战。由于该病毒潜伏期长达2周甚至可能更长时间，传染性强，传播途径多样化（飞沫传播、接触传播、气溶胶传播等），少数人防护意识依然淡薄，极少数人隐瞒流行病史甚至恶性传播等众多原因，给疫情的防控带来极大的困难。医院24h接诊科室，可能会接触到各种疾患，包括不典型新冠肺炎患者、疑似患者，以及患者家属都有可能为确诊或疑似患者。故急诊科依据国家卫生健康委员会的有关诊疗方案[4]，就新型冠状病毒特性、新型冠状病毒肺炎的流行病学和临床特点，医院疫情防控工作实际，从就诊人群和工作人员等层面，针对传染病防控的关键环节，从患者管理、布局流程、空气和环境表面消毒、医疗废物处理、个人防护、保护医务人员等方面提出急诊科应急防控策略，为疫情防控工作提供建议和指导。1新型冠状病毒的特点新型冠状病毒是人类冠状病毒中的第七种，是一种具有包膜的单股正链RNA病毒，属于Beta冠状病毒。相关研究推断其自然宿主可能是蝙蝠。通过S-蛋白与人ACE2互相作用的分子机制，来感染人的呼吸道上皮细胞，因此有很强的对人感染能力。1.1传染源主要是新冠肺炎患者，是否有其他临床类型目前所知较少，是否有隐性感染者、病原携带状态目前不清楚。一般在潜伏期末即具有传染性。无症状感染者主要指隐性感染者和潜伏期末患者。1.2传播途径主要经呼吸道飞沫和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，其他传播途径尚待明确。2新型冠状病毒肺炎的临床特征2.1潜伏期新型冠状病毒肺炎潜伏期1～14d，一般3～7d。新型冠状病毒肺炎临床症状主要为发热，多伴干咳、乏力等，并逐渐出现气短、呼吸困难。值得注意的是，部分病例以消化系统症状为首发表现,如轻度纳差、乏力、精神差、恶心呕吐、腹泻等；以神经系统症状为首发表现,如头痛；以心血管系统症状为首发表现,如心慌、胸闷等；以眼科症状为首发表现,如结膜炎。病情严重者急速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、肾功能衰竭、难以纠正的代谢性酸中毒和出血凝血障碍。2.2实验室检查新型冠状病毒肺炎患者白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减低。血清C反应蛋白增高，血沉升高，部分患者肝酶和肌酶升高。甲乙型流感病毒检测阴性。新型冠状病毒核酸检测特异性较高，结果阳性者即可确诊，但临床上存在少数病例虽有接触史和典型临床影像表现，新型冠状病毒核酸检测为阴性。2.3影像学表现影像学检查是诊断新型冠状病毒肺炎快捷、方便的手段之一，胸部CT尤其是HRCT可多平面、多方位显示病灶的细节。典型新冠肺炎可以呈现胸膜下斑片影，磨玻璃样影，和间质性肺炎表现[5]。对于重症肺炎来说，可以多灶、多叶段受累，甚至出现白肺表现。3急诊科应急防控策略3.1学习新型冠状病毒防控知识积极组织全医院发布的相关指南及工作流程。具体的指南包括国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案试行版》第一到五版、《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行》、《医疗卫生机构医疗废弃物管理办法》，教学视频及PPT医院召开的关于新型冠状病毒防治的重要培训会议，并强化标准化七步洗手流程及穿脱防护服标准流程。全员学习和了解新型病毒及防控的相关知识是正确进行院内感染控制的基础。3.2管控防疫的物资鉴于新型冠状病毒感染疫情严重、防护物资紧张，急诊严格规划口罩、帽子、手套、护目镜等的使用流程及标准，参照《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常用医用防护用品使用规范指引》对防护物资进行分级管理，每日根据在岗的工作人数及岗位的风险性实施分级的防护措施，既做到了感染防控，又避免了防护物资的不当使用。3.3落实预检分诊制度为迅速、有效的甄别-nCoV感染疑似病例，及时发现急危重症病例，合理安排患者就诊，保证就诊效率，避免交叉感染，制订了急诊预检分诊三级筛查机制（见图3）。3.3.1一级设置在急诊入口的预检分诊处，针对包括本院工作人员在内的所有进入急诊人员进行体温筛查（红外遥感测温仪、额温枪、腋温测量和流行病学初步调查），若体温37.3℃，引导至发热门诊就诊；安排护士对所有进入急诊人员进行口罩检查，对未佩戴口罩、佩戴不合格口罩者发放医用口罩，若佩戴方式不正确则进行纠正。3.3.2二级设置在护士分诊台，安排主班护士测量额温和询问有无流行病学史并分诊，根据患者生命体征及病情按照急诊患者分级就诊。3.3.3三级设置在诊室，由接诊医生详细询问有无-nCoV流行病学史，我科制定《-nCoV流行病学调查表》，内容包括：①出家门后是否全程戴口罩？②何时何地出发来我院？分别途径何地？以何种交通方式来京？航班号、火车的车次？中途是否转车？若为自驾，车内同行者还有谁？各自的座位是驾驶、副驾驶还是后排？③近期有无发热、咳嗽、腹泻、恶心、呕吐？④有无湖北（武汉等地）/外地居住史、出差、旅游史?⑤是否有湖北或武汉亲属来京探亲？是否接触外地来京人员？⑥目前家中有无其他家人、亲属、同事等平素密切接触人员出现发热、咳嗽等症状？⑦有无聚餐或去人员密集地？⑧家属有无接触外地人员或发热人员？⑨护工或保姆是否曾与湖北人聚餐？⑩患者居住小区或工作单位是否有确诊病例？并根据患者病情进行诊治。图3新型冠状病毒疫情期间急诊患者就诊流程图3.4合理设置隔离区域因我院发热门诊不具备紧急抢救设备及区域，急诊准备出原输液室作为隔离区域，该区域可独立封闭，且可以随时通风。有对内清洁区域及对外污染区域两个进出门，与独立空调送风，形成外力人为负压，使含气溶胶空气单向流向无人的室外，避免其反流向急诊其他区域。并备用配液室、监护仪、呼吸机及平车等，满足疑似或确诊危重患者隔离抢救的需要。3.5医务人员严格执行预防措施，做好个人防护医护人员在岗当日体温测量并记录，严格执行手卫生，根据《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常用医用防护用品使用规范指引》[5]，应穿戴工作服、工作帽(一次性)、医用外科口罩。实施急诊气管插管、咽拭子采集、吸痰等可能有飞沫的感染性职业暴露风险较高的诊疗措施时，应当按照接治确诊患者的要求采取预防措施，建议穿戴工作服、工作帽（一次性）、双层手套、医用防护服（一次性）、医用防护口罩（N95及以上）、防护面屏/护目镜，必要时可加穿防水隔离衣、鞋套/靴套。3.6诊疗区域应当保持良好的通风并定时清洁消毒病毒对紫外线和热敏感，56°C30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒[4]。采取诊室通风15min后紫外线灯照射1h方式消毒环境，诊室物品均由84消毒液擦拭。诊室备有专用听诊器、手电筒、血压计等用品，使用后均由84消毒液或酒精擦拭消毒。若接诊疑似或确诊患者，即在患者完成诊疗过程后，按规定对所有物品及环境行终末消毒。3.7采取设置等候区等有效措施，避免人群聚集严格一医一患就诊制度，在分诊台、收费窗口、药房及诊室门口等位置标注一米等候线，引导大家有序就诊。抢救室及留观室患者床位间隔一米，陪同家属仅限一人，且向其宣教不聚集，注意互相保持距离。所有抢救室及留观室患者及家属均佩戴一次性医用口罩，并且每日两次监测体温并记录。3.8患者宣教与引导对患者发放《防控新型冠状病毒肺炎期间就医告知书》，引导其正确就诊；在急诊以发放宣传单、张贴海报、

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