作者：种甲、医院心内科
阅读关键词：弥漫性肺泡出血；心力衰竭；抗血小板
病例资料
患者男性，82岁，因“发作性胸痛6个月，发热2天，突发咯血、呼吸困难1天”于年6月4日入院。患者6个月前因急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）行冠脉造影结果为三支病变，并植入MedtronicResolute支架两枚，术后规律服用阿司匹林mg/d及氯吡格雷75mg/d。2天前患者中午进餐后（较油腻）突发寒战、发热、恶心、呕吐（有胆管结石病史），来急诊时血压/mmHg，心率次/分，血红蛋白g/L，白细胞15.46×/L，中性粒细胞87.3%，心电图检查见V2-V6导联T波高尖，查TnI21.17ng/ml诊断急性心肌梗死、胆道感染，在继续原剂量阿司匹林及氯吡格雷的基础上先后予速碧林0.4ml一次及磺达肝癸钠抗凝0.5ml一次，以及阿托伐他汀调脂稳定斑块及抗感染等治疗。
当晚患者持续干咳，偶咳血丝，未处理，次日中午突然咯鲜血约30ml，随后咳粉红色泡沫样痰，伴严重呼吸困难，双肺广泛湿啰音，血气示氧分压42mmHg，胸片双肺弥漫浸润影，考虑急性左心衰予坐位储氧面罩吸氧、吗啡、呋塞米静脉注射、硝酸异山梨酯泵入，并停用抗血小板抗凝治疗，1天内呼吸困难好转，胸片肺浸润影显著减少，收住CCU。入CCU后观察咯血量逐渐减少，遂恢复阿司匹林及氯吡格雷，未加用抗凝药物，超声心动测量左室射血分数30%，N末端前体脑钠肽pg/ml。但2日后再次反复咯血，颜色鲜红，伴Ⅰ型呼吸衰竭，行胸部CT（图1）见双肺肺泡弥漫出血，停用阿司匹林及氯吡格雷，并予无创正压通气，随后咯血量持续减少至消失。
图1咯血后胸部CT平扫见双肺弥漫性磨玻璃影（弥漫性肺泡出血）
查尿蛋白微量、白细胞阴性、尿潜血阴性，血肌酐正常，抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体均阴性，考虑弥漫性肺泡出血为抗血小板、抗凝药物所致。病情平稳1周后加用氯吡格雷单药抗血小板，咯血未反复，停用抗栓治疗期间无心绞痛发作，复查CT（图2）见肺出血明显吸收，生命体征及血氧饱和度稳定，病程中血红蛋白无明显下降，出院门诊随诊。
图2停用抗血小板及抗凝药物后咯血消失，复查CT可见同一层面上的磨玻璃影基本吸收
讨论
弥漫性肺泡出血是一种能够在短时间内危及生命的急症，特指肺微循环（肺泡毛细血管、小动脉及小静脉）出血，而非肺实质和支气管循环出血。根据发病机制可以分为以下三类：①伴有肺毛细血管炎，是本病最常见的类型，常见疾病有肺出血肾综合征、风湿免疫性疾病（ANCA相关性血管炎、系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征等）、药物（肿瘤化疗药物、丙硫氧嘧啶等）。②不伴肺毛细血管炎（blandpulmonaryhemorrhage），系红细胞的单纯渗出，如二尖瓣狭窄、肺静脉阻塞性疾病、抗血小板抗凝药物所致。③弥漫性肺泡损伤，如骨髓移植、细胞毒药物、各种感染等[1-2]。本病临床表现并不特异，主要有咯血、红细胞比容下降、弥漫性肺浸润以及呼吸衰竭，但临床观察发现1/3的患者可无咯血。影像学表现主要有：胸部X线片可见双侧斑片状或弥漫的密度增高影，多近肺门部，有时类似急性肺水肿；胸部CT可见双肺弥漫或散在的磨玻璃影，可伴有实变及结节（提示系统性血管炎）[3]。早期行纤维支气管镜检查对确诊及定位均具有重要意义，需要开胸肺活检者并不多见。
抗血小板及抗凝治疗在急性冠脉综合征的治疗中具有关键地位，近年来国外陆续有关于GPⅡb/Ⅲa抑制剂引起弥漫性肺泡出血的报道，其发生率0.14%-0.9%[4-6]，也有少数有关阿司匹林联用氯吡格雷引起本病的报道[7-8]，然而国内报道较少[9]。急性冠脉综合征合并心力衰竭十分常见，心力衰竭及肺泡出血都可以出现严重的呼吸窘迫，加之胸部X线表现相似，因而出现弥漫性肺泡出血时很容易被误诊为急性肺水肿而延误治疗，导致病死率高达29%-50%[10]。对于出血严重者建议早期行纤维支气管镜检查。治疗上以呼吸支持为主，应立即停用抗凝及抗血小板药物。
本患者80岁高龄，以急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）来诊，病程中出现急性左心衰，GRACE评分分，属高危患者，院内死亡风险达41%；然而患者CRUSADE出血风险评分46分，同样属高危，因而在权衡利弊后予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板以及低分子肝素抗凝；患者在抗血小板及抗凝后出现弥漫性肺泡出血，停用相关药物咯血则很快减轻至消失，在除外了系统性血管炎、肺出血肾综合征等引起肺泡出血的常见原因后，考虑心衰使肺微循环压力增高，在此基础上合用抗血小板、抗凝药物导致肺泡出血。及时行CT明确诊断、停用相关药物以及积极的呼吸支持治疗是本患者治疗成功的经验；本病例同时提醒我们对于血栓及出血风险均高的患者，抗血栓治疗应在谨慎评估风险与获益的前提下进行，并在用药过程中密切观察有无出血倾向。
参考文献
[1]LaraAR,SchwarzMI.Diffusealveolarhemorrhage.Chest,,:-.
[2]SchwarzMI,FontenotAP.Drug-induceddiffusealveolarhemorrhagesyndromesandvasculitis.ClinChestMed,,25:-.
[3]CorteseG,NicaliR,PlacidoR,etal.Radiologicalaspectsofdiffusealveolarhaemorrhage.RadiolMed.,:16-28.
[4]IskandarSB,KasasbehES,MechlebBK,etal.Alveolarhemorrhage:anunderdiagnosed北京哪家治疗白癜风医院好白癜风专科医院怎么走
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