GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术前、术中及术后是预防缺血和改善无复流、慢血流或血栓负荷重的有效药物，得到国际及国内指南的强有力推荐。虽然从生理机制上GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂通过抑制血小板交联反应而对富含血小板血栓的抑制，起到抑制血小板聚集所致微血栓形成，从而改善冠脉血流及微循环灌注。但冠脉内注射在国外的指南中并未给予推荐，国内指南根据国内实际推荐可以应用。本例患者从手术过程及患者对药物的快速反应用实例证实了其有效的抗栓作用。
病史资料（男，60岁）主诉：发作性心前区疼痛3天，再发近5小时。
现病史：当地就诊（-2-:30），考虑为急性下后壁+右心室心肌梗死，给予低分子肝素及双联抗血小板药物。18:28分转入我院急诊。
危险因素：高血压病10年；吸烟史20年；喜油腻饮食；曾于回旋支行介入治疗。
发病后初次就诊时心电图（14:20）
超声心动图：
入院诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病。急性下后壁、右心室心肌梗死，心功能I级（Killip分级）；2、心律失常。Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅲ度房室传导阻滞；3、高血压病3级（极高危）；4、高脂血症。
冠状动脉造影抽吸导管无法通过，1.25/15mm球囊16
预扩张。导丝通过后植入临时起搏器，抽吸导管无法通过，2.5/15mm球囊16
预扩张。抽吸导管到位。
抽吸后造影发现锐缘支及后降支血栓影，血流慢。
通过抽吸导管于冠脉近端3分钟注射艾卡特15ml后，11ml/h维持。
继续做还是停止手术。
3.0/18mmDES
12atm。3.5/18mmDES
14atm3.5/15mm
16atm后扩张。最张造影结果：
予艾卡特前后左前斜对照：
予艾卡特前后头位对照：
PCI术后术后心电图
术后用药：拜阿司匹灵；波立维；立普妥；潘托拉唑。
因血压偏低故ACEI及β-blocker未用。
术后第二天发生一次室颤。
室颤后心电图
出院前心电图：
动态心电图：
出院：拜阿司匹灵mgQD；波立维75mgQD；立普妥20mgQN；潘托拉唑40mgBID；卡托普利25mgTID。
病例总结1、中年男性，3天前开始出现反复发作劳力及自发心绞痛，但未重视，发作频繁，是发生急性心血管事件的先兆，但患者对这方面的意识不强，说明对公众在健康教育方面的知识还是不够重视。
2，本次发病症状持续存在，医院就诊时明确诊断为急性下后壁心肌梗死，心电图可见从I度房室传导阻滞至II度房室传导阻滞，因当地不具备急诊血运重建条件，是一例转运PCI患者，但时间较长超过90分钟，但总的时间在6小时以内。
3，冠脉造影提示该患者为多支病变，术中发现血栓负荷较高，影响远端血流，冠脉内给予艾卡特后观察15分钟，不同体位发现即刻血流改善明显，体现了Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对血小板交联的直接作用，抑制了血小板聚集，起到了解聚的作用，体现了急诊抗栓的价值。
4，本例患者多支病变，且术中出现血液动力学异常，适时的植入IABP是患者行PCI术的有利保障，此外，对于回旋支的病变，是否当时行介入治疗会得到更好的效果也值得去尝试。
专家点评李浪教授：血栓抽吸及GPI应用可以称为急诊PCI的，标准配置。关于行PPCI的STEMI病例，请我们的点评嘉宾就“GPI药物应用时机”展开讨论。
王玮教授：此病例明确诊断为ST段抬高心梗，且梗死范围较大。该患者处理中，抗血小板治疗似乎不够充分，我认为，在造影前或急诊室就应提前给予患者替罗非班。
郭小梅教授：本例患者右冠完全性阻塞，血栓负荷量较高，尽早应用替罗非班强化抗血小板，可以显著改善心肌微循环灌注，降低急性期临床缺血风险。国外研究指出，血栓抽吸前后分别给予GPI，与单纯行血栓抽吸相比，其所挽救的心肌范围更大。据我中心体会，早期应用GPI可以防止球囊扩张后形成的急性微血栓，并避免血栓扩大。
陈晞明教授：我院一般诊断明确后在急诊或CCU即给予患者替罗非班。On-Time2研究显示，提早应用组TIMI血流明显优于导管室应用组。国外亦有研究指出，提早应用不仅可以提高患者TIMI血流分级，亦有助于降低30天MACE事件。因此如患者出血风险不高，提早应用GPI获益更大。
沈卫峰教授：该患者属于下壁心肌梗死中极高危的情况，因此在处理方面应采取与前壁心肌梗死类似的策略。由于患者错过最佳溶栓时间，且造影示RCA完全性阻塞，此时用UK或rTPA行溶栓治疗开通的几率均极低，行PCI是正确的抉择。在我中心，对准备行急诊PCI的患者，在急诊室即会常规对其静脉内小剂量滴注艾卡特?，如遇到与本病例类似的情况，我中心在开通前亦会冠脉内推注艾卡特?。早期应用GPI梗死相关血管开通率较晚期应用高，且实验室检查示冠脉内应用替罗非班后，冠状窦中凝血因子、炎性因子等均有明显下降。因此，对于高危患者早期应用艾卡特?获益更大。
李浪教授：就目前观点而言，早期应用GPI患者获益更大毋庸置疑。由于预扩张之后极有可能出现无复流／慢血流状况，因此就此例患者处理而言，最迟在预扩之前就应冠脉内推注GPI，或者放导丝之前就可以提前应用。此外，患者术后下壁导联心电图示ST段依然抬高，提示有微栓塞发生，因此提前应用GPI效果会更好。对于GPI药物应用时机的底线，个人认为至少应提早到球囊扩张前。
医师介绍高立建，中国医学科医院
北京白癜风研究所北京哪里有好的白癜风医院转载请注明地址:http://www.dkhgq.com/zcmbhl/9035.html
