积极推动胸痛中心认证，提高我国急性心肌梗死的救治水平
中华医学会心血管病学分会主任委员/中国胸痛中心认证工作委员会主任委员
霍勇
（摘自中华心血管病学杂志年第八期）
一、我国急性心肌梗死的救治现状
从开展中国急性冠状动脉综合征临床路径（CPACS）研究得到我国急性冠状动脉综合征的实际数据以来，尽管我国急性心肌梗死的救治水平有了一定的提高，但主要体现在使用药物进行二级预防的规范性方面[1-3]。从总体救治水平来看，与发达国家和我国指南要求的差距仍然很大，尤其是早期救治能力仍急待提高。以ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）为例，最关键的再灌注治疗手段应用仍然严重不足，且应用时机明显延迟。从全国介入直报系统的数据来看，近3年来，我国STEMI患者接受直接冠状动脉介入治疗（PCI）的比例维持在30%左右，而这仅仅是在具有PCI医院就诊的STEMI患者中的比例，如果将这一数据纳入我国急性心肌梗死的年发病人数为50万之中计算，则直接PCI的比例只有5%左右。从中国急性心肌梗死规范化救治项目的数据来看，参加项目第一期工作的全国50医院的平均“进门-球囊扩张”时间为分钟，距离指南推荐的90分钟的要求仍有很大的差距。STEMI救治的关键是缩短从发病到实施再灌注的总缺血时间，基于此，目前欧美指南已经将过去的“进门-球囊扩张”时间改为从首次医疗接触（FirstMedicalContact,FMC）到实施再灌注的时间[4]，所强调的是将整个医疗体系作为一个整体进行规划和要求，而不再是仅仅满足于在PCI医院建立绿色通道。因此，从某种意义上将，尽管我国的介入治疗技术发展取得了显著进步，但在STEMI救治领域与国际先进水平之间的差距在逐步扩大而不是在缩小。
二、开展胸痛中心认证是提高急性心肌梗死救治水平的有效途径
再灌注时间是衡量急性心肌梗死尤其是STEMI早期救治能力和水平的主要指标，如何才能真正有效地缩短再灌注时间呢？从美国和欧洲急性心肌梗死救治的发展历程来看，依托具有PCI医院建立胸痛中心是缩短再灌注时间的最有效手段。但美国胸痛中心建设的经验提示，早期20多年的胸痛中心建设历程中，STEMI患者的再灌注时间的缩短并不显著，直到美国胸痛中心协会开始进行胸痛中心认证及提出区域协同救治理论并付诸实践后，再灌注时间才开始显著缩短[5-7]。其中认证是使胸痛中心更加规范、更加高效的主要措施，因为认证标准就是遵循专业指南进行制订的，并要求胸痛中心在建设过程中将指南流程化，以增强临床实践对指南的执行力。所以，认证过程就是促进胸痛中心在实践中遵循指南进行救治的过程，通过认证逐步缩小了临床实践与指南之间的差距。从全国范围来看，我国胸痛中心的建设才刚刚起步，医院已经认识到建立胸痛中心的重要性，并在尝试开展此项工作，为了防止胸痛中心建设中的标准混乱而导致的救治不规范，减少不必要的弯路，使胸痛中心建设从起步阶段即开始走向正轨，在国家卫计委医政医管局授权下，由中华医学会心血管病学分会牵头进行中国胸痛中心的认证工作。从年4月开始经过多次讨论后制订了指导胸痛中心规范化建设的认证标准，9月14日正式启动后，目前已经完成了第一批认证核查工作，第二批申请单位的认证正在进行之中。从已经通过第一批认证的5家胸痛中心的情况来看，在认证阶段提交的数据和现场核查的结果均显示，胸痛中心的持续性改进成绩显著，主要体现在不论是与胸痛中心成立前的基线数据比较还是胸痛中心成立后逐月数据分析，均显示STEMI患者的再灌注时间在逐步缩短。目前已经通过认证的5家胸痛中心的月平均进门-球囊扩张时间均在60～80分钟之间，医院的FMC-再灌注时间也已显著缩短。尤其难能可贵的是，医院和厦门心脏中心为代表的区域协同救治模式已经在我国多数胸痛中心得到逐步推广应用，成为提高区域性STEMI救治水平的重要推动力。相信随着我国胸痛中心建设的普及推广和认证工作的全面展开，将会大大提高我国STEMI的整体救治水平。
三、正确理解胸痛中心认证的核心价值
胸痛中心认证的核心价值在于促进胸痛中心运行质量的持续改进。这里需要特别澄清以下几个问题：第一，胸痛中心的认证并不是要求胸痛中心的实际救治水平一定要达到很高的标准才能申请，只要胸痛中心满足认证标准中的基本条件和第二到第五要素的最低要求，根据最新指南、医院的实际情况制订了切实可行的工作流程，经过实际运行至少6个月并且显示出在最近6个月以来的持续改进数据（包括衡量救治时间和改善预后的各类指标）即有可能通过认证。也就是说，认证时考察的并不是以实际达到的绝对救治水平为主要参考依据，更加重视的是在胸痛中心运行后救治水平是否在逐步提高；第二，胸痛中心认证注重的是实效，也就是强调以急性胸痛尤其是急性冠状动脉综合征患者的救治水平是否提高为衡量标准，不能以“花拳绣腿”式的豪华硬件设备和表面工作作为通过认证的标准。在认证过程中核查专家既要对申请单位提交的数据库进行阶段性数据核查，也要对流程图是否得到实际应用进行考察。其中模拟演练和微服私访是检验胸痛中心流程实际应用情况的最主要也是最有效的方式；第三，持续改进的另一含义是认证并不是一劳永逸的，通过认证并非胸痛中心建设的终点。为了保证胸痛中心质量改进的可持续性，美国、德国和我国的认证系统都设定了认证的有效期，我国目前首次通过认证的有效期是3年，再次通过后可以延长到5年。首次认证时强调的是申请认证前6个月的月度数据是否在逐渐进步，而再次认证时将考核的是上次通过认证以来的全部年度数据是否在持续改进。因此，认证工作将是促进胸痛中心通过不断优化流程以缩短救治时间、提高救治水平、并最终达到改善急性胸痛患者预后的有效手段。
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