作者
郑炜平，福建医科大学省立临床医学院
经历
真相有时候并不复杂，但是我们却经常犯思维定式的错误；我们以为无限接近真相，但往往此时我们却离它越来越远。以下这个病例可能就是对上面这句话最合适的诠释。
这是一个心内科的老病号，一位66岁的男性患者，3年前因为冠心病、下壁心肌梗死在急诊导管室行PCI治疗，于右冠状动脉置入药物洗脱支架一枚，可以说那次抢救给了患者第二次生命。医院也很信任，安置支架后需要长期双联抗血小板治疗，同时心功能也比以前差了很多，每年都会因为肺部感染、心力衰竭在心内科住院一两次。这一次患者再次因为肺部感染、心力衰竭住院。体查的阳性体征有双肺湿啰音、双下肢水肿，这与既往类似。入院心电图示陈旧性下壁心肌梗死，ST-T改变结合临床；查B型钠尿肽(BNP)pg/ml；血象增高；尽管已经加用立普妥降脂稳定斑块治疗，但生化全套示低密度脂蛋白和胆固醇还是偏高；二维超声心动图示射血分数EF48%，下壁节段性运动障碍，心包少量积液；胸片示右下肺炎性改变，双下肺少量胸腔积液。一切似乎都是半年前住院的翻版，没有什么特殊之处。照例予以抗感染、强心利尿治疗，两周后患者症状较入院前有明显改善。复查胸片：右肺炎性病灶较前明显吸收，双侧少量胸腔积液；二维超声心动图示EF52%，下壁节段性运动障碍，心包少量积液。患者要求出院，管床医生考虑到患者血脂一直控制不佳，予以复查血脂全套，如有必要则调整一下降脂治疗方案，带药出院。第二天上午，患者到医生办公室询问血脂全套复查结果。患者走后，旁边一个内分泌科轮转过来的住院医生无意间说了一句：“这个患者很象甲减面容啊。”说者无意听者有心，一句话点醒了这位心内科管床医生。顽固性少量心包积液、胸腔积液、难治性高脂血症、心功能改善后持续双下肢水肿、长期眼睑浮肿、长期乏力，一下子，这些原本散落着或平常常用慢性心力衰竭解释的线索突然被一根无形的线串了起来，这一切有了一个更合理却并不复杂的解释——甲状腺功能减低症。随后这位管床医生给患者做了一个甲状腺功能全套检查，为了慎重起见请了内分泌科会诊。结果果然和设想的一样，这个患者的会诊结果是：桥本氏甲状腺炎，甲状腺功能减低症。该患者在内分泌科又治疗了一段时间，出院时患者胸腔积液和心包积液完全消失，下肢和眼睑水肿最终消失，精神状态也明显改善，患者出院前还特地返回心内科表示感谢。我不禁在想，如果不是那个医生偶然的一句话，不知道这个患者还要“被心衰”多久。
体会
中国有句古话叫做“他山之石，可以攻玉”，随着医学专业分得越来越精细，我们的思路可能会变得越来越窄。比如一个不明原因的反复晕厥，内分泌医生可能会想到低血糖发作；神经科医生也许会考虑短暂脑缺血发作；而心血管医生通常会考虑恶性心律失常。真相往往只有一个，而疾病和症状自己却不会分科，加上人都不免犯思维定式的错误，所以有时候牛角尖钻得越深，我们可能就会离真相越远。当我们用本学科的知识不能完美解释患者症状时，不妨走出去、请进来，借鉴其他专科的建议，开拓我们的思路。从这个意义上说，医院的内科大查房制度是很值得我们学习和借鉴的。
赵家胜主任医师点评
“随着科学技术的发展，临床分科日趋精细是大势所趋。但分科带来的困扰也愈发明显，尤其在一些疑难复杂病例的诊断和治疗过程中，我们该如何应对呢？首先，首诊负责制是从制度上保证了这些疑难病例的归属问题；其次，会诊制度是从流程上保证了这些疑难病例的处理问题。但做到了这些，并不能保证所有的患者都能得到准确的诊断和治疗，这就需要主管医师的认真和负责。仔细观察患者疑点，启动会诊流程，配合相关专科介入，这都需要主管医师的入微观察。毕竟制度只是一种保障，更重要的是提供服务的医师的执行，“百年树人”说的就是这个道理。协和的内科大查房制度，从一定程度上缓解了专科划分带来的困扰，长期认真执行，会有非常好的效果，医院如果没有协和的传统和底蕴，利用好已有的制度，相信一样会有很好的结果。《内分泌那些事儿》全国巡讲会于7月16日在广州首战告捷，「AME科研时间」近期将陆续推出会议相关报道，敬请鍖椾含涓鍖婚櫌鍋?鍖椾含鐧界櫆椋庢不鐤楁渶濂界殑鍖婚櫌鏄摢涓?
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