就诊日期：年2月。
主诉：因“突发胸痛、胸闷15小时”入院。
现病史：患者入院前15小时，无明显诱因突发胸痛、胸闷，伴乏力，医院，查心电图、心肌酶正常。予以输液治疗（具体药物不详），症状稍好转，回家后患者仍有心前区不适症状，伴恶心、呕吐胃内容物，伴乏力，今晨就诊于我院急诊，化验心梗三项升高，考虑急性心肌梗死，为行冠脉造影入我科。
危险因素：无高血压、糖尿病。不吸烟.父亲已故，死于冠心病。母亲患有冠心病。
体格检查：无特殊。
实验室检查：cTnⅠ7.49ng/mL，CKMB-Mass43.1μg/L，Myong/ml，BNPpg/ml，其余血常规、凝血功能、肝肾功能、未见明显异常。
入院心电图：窦性心律，V1-V3QS型，ST段抬高，V4QR。
彩超诊断报告：室间隔中下段及左室前壁中下段厚度尚可，回声尚可，运动明显减低；其余室壁厚度正常，运动尚可；二维双平面法测量左室EF轻度减低。左心饱满；EF45%。
初步诊断诊断依据：患者持续性胸痛超过半小时，心电图提示前壁导联ST抬高。肌钙蛋白明显升高。可以诊断急性前壁心肌梗死。
病症：冠心病急性前壁心肌梗死KillipⅠ级。
是否需要急诊PCI：患者急性前壁心肌梗死诊断明确（做），但发病时间15小时（不做）；患者入院时未诉胸痛（不做），但患者诉心前区不适，周身乏力，稍有烦躁（做）；心电图可见Q波，ST段抬高不明显（不做）。
我们的选择——做：患者发病15小时内反复有心前区不适，胸闷，周身乏力。就诊时未完全缓解。根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》属于Ⅱa类推荐。
给药情况：1）阿司匹林mg嚼服；2）替格瑞洛mg；3）阿托伐他汀40mg。
冠脉造影造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素4单位。
造影结果（一）：前降支起始部完全闭塞，远端血流TIMI0级。未见侧支循环。
造影结果（二）：右冠未见明显狭窄，远端血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：前降支起始部完全闭塞，无侧支，与心电图吻合，符合急性心肌梗死。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定介入治疗。
手术过程手术时间：造影后即刻。
术中用药：术中追加肝素4单位。
手术过程（一）：选择6FXB3.5指引导管，桡动脉途径，送入BMW保护LCX，Runthrough导丝顺利通过LAD闭塞病变到达远端，随后预扩张（Gusta2.5×15mm）。
手术过程（二）：扩展后为防止血栓带回到主干或LCX，球囊原位造影。
术中病程进展：患者出现胸痛，术者瞬间就不淡定了。下一步如何处理：1.下台，然后抗栓治疗；2.冠脉内溶栓或静脉溶栓；3.继续PCI，抽吸血栓。
手术过程（三）：因为LCX原来通畅，现次全闭塞，准备先干预LCX，以Gusta2.5×15mm低压扩张。复查造影变化不大。
手术过程（四）：进行血栓抽吸，抽吸出红色血栓。复查造影。大部分血栓消失，少量血栓至LCX中段。
手术过程（五）：继续抽吸LCX中段，冠脉内给予欣维宁，复查造影血栓消失，血流TIMI3级。胸痛缓解。
手术过程（六）：复查LAD病变。
手术过程（七）：于LAD近段置入支架一枚Nano3.5×18mm18atm释放。
最终结果：
PCI术后及随访术后当天心电图：患者无不适，前壁导联T波由术前高尖变为双向。
术后超声：左房增大，左室饱满，右房、右室不大。室间隔轻度增厚，左室游离壁厚度尚可，室间隔、左室前壁心尖段运动减低，余室壁运动尚好。EF59%。
随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例分析与总结：1、STEMI患者如果发病12-24h仍有缺血相关证据，可以行急诊PCI。2、前降支或回旋支近段闭塞病变一定要考虑到血栓被带到左主干或另一分支的情况。可以在球囊不回撤情况下造影明确。3、即使出现血栓被带到LM情况下沉着应对，结果一般不会太差。尽量不要放弃，让患者去溶栓。4、对于LAD近段、LCX近段、LM病变选择替格瑞洛可以防止支架内血栓形成。
该病例收获：1、丰富了我们应对类似病变的经验。2、锻炼了我们的心理承受能力。
病例疑问：1、该患者直接行血栓抽吸能否避免术中情况发生。2、对于该患者择期PCI获益风险情况。3、进行LCX血栓抽吸时因为不能容纳两根导丝，将LAD导丝撤出，是否安全。
医师介绍史东，医院心内科，主治医师。南开大学医学院硕士研究生，主要研究方向冠心病及先心病的介入治疗，从事各种心脏病的临床治疗。
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