年心律失常进展

首都医科医院夏时俊马长生

　　年心律失常领域的基础研究和临床实践出现了很多重要的进展，包括一些重要的指南更新、心律失常疾病机制及治疗策略的新观点以及疾病治疗的新技术和新器械，本文将对年心律失常领域的新进展进行梳理总结。

　　①新型口服抗凝药物在相关心房颤动（房颤）指南中的地位不断提高。依度沙班用于房颤抗凝治疗的ENGAGE-AFTIMI48研究在《新英格兰医学杂志》上发表。研究结果显示，与控制良好的华法林相比，每日一次依度沙班60mg和依度沙班30mg均达到非劣效性标准。两种剂量的依度沙班预防卒中和体循环栓塞效果均不劣于华法林，且出血事件和心血管死亡风险均较低。年1月，依度沙班被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于非瓣膜病房颤患者的卒中和系统性栓塞的预防，成为FDA批准的第四种新型口服抗凝药。

　　②导管消融在阵发性房颤一线治疗中的地位更加巩固。RAAFT-2研究入选欧洲和北美16个中心例未经治疗的阵发性房颤患者，随机分为导管消融组和抗心律失常药物治疗组。随访2年，结果显示消融组复发率低于抗心律失常药物治疗组（54.5%vs.72.1%；HR=0.56，P=0.03）。该研究和MANTRA-PAF研究结果一致显示导管消融在阵发性房颤一线治疗中优于药物治疗。基于现有研究，年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）/心脏节律学会（HRS）房颤指南提出对于反复发作的症状性阵发性房颤患者，在充分权衡药物和消融风险和获益的基础上，可以不经抗心律失常药物治疗，将导管消融作为初始治疗方案。房颤导管消融的证据水平和适应证得到不断扩展。

　　③磁共振成像（MRI）延迟增强扫描为消融病例选择和预后预测提供新的手段。既往研究显示，心房纤维化可促使房颤进展，纤维化程度越重，房颤对药物或消融治疗的效果越差。DECAAF研究是一项多中心前瞻性研究，入选例拟接受房颤射频消融治疗的患者，消融前30天行MRI延迟增强扫描，依据左心房纤维化程度分为四期（Stage1~4），随访1.3年，Stage1~4组复发率分别为15.3%、35.8%、45.9%和69.4%，提示通过MRI延迟增强扫描估测的心房纤维化程度和射频消融术后复发独立相关。DECAAF研究显示出MRI通过评估心房纤维化程度在预测消融复发中的特殊作用。

　　④左心耳封堵术为房颤栓塞预防带来新的希望。年发表的PREVAIL研究进一步表明了左心耳封堵术与华法林相比预防栓塞事件的优势。研究在美国50个中心入选例患者，随机分配入左心耳封堵术组和华法林抗凝组。封堵术组主要安全性终点的发生率为2.2%，显著低于PROTECTAF研究。第一个主要有效性终点是18个月时卒中、全身性栓塞和心血管/不明原因死亡的复合终点，其中左心耳封堵术组为0.，华法林组为0.，未达到非劣效性标准。第二个主要疗效终点为术后7天之后缺血性卒中或全身性栓塞的复合终点。左心耳封堵术组为0.，华法林组为0.，达到非劣效性标准。近期发表的PROTECTAF研究3.8年随访结果显示，在随访期间左心耳封堵术组和华法林组不良事件分别为39例（8.4%）和34例（13.9%）。左心耳封堵术组主要事件发生率为2.3/人年，华法林治疗组3.8/人年，同时达到非劣效性和优效性的判定标准。研究结论指出，在卒中高危的房颤患者中，左心耳封堵术在预防心血管不良事件复合终点的发生方面优于华法林。

　　⑤房颤相关危险因素受到更多 　　①肾脏去神经术辅助治疗室性心律失常值得探索。自β受体阻滞剂被用于调节交感神经系统活动到手术切除星状神经节治疗心律失常，通过调节自主神经系统治疗室性心律失常的探索从未停止。年发表在《HeartRhythm》上的一项小样本研究纳入4例心肌病合并难治性室性心动过速（室速）患者，患者接受过多次射频消融治疗后仍有室速发作，遂接受肾动脉去交感神经术作为室速的补充治疗。手术耐受良好无临床并发症发生。术后平均随访8个月，结果显示患者每个月室速发生次数由11.0±4.2次降至0.3±0.1次。由于SYMPLICITYHTN3研究未能证实肾脏去神经术治疗难治性高血压的有效性，通过肾动脉去神经术干预交感神经活动的理念受到质疑，但通过肾动脉去交感神经术辅助治疗顽固性室性心律失常值得进一步探索。

　　②新抗心律失常药物研发有待增强。尽管射频消融和植入器械等非药物治疗为室性心律失常治疗提供了更多选择，抗心律失常药物在室性心律失常的治疗中仍有不可取代的作用。雷诺嗪是一种抗缺血药物，同时具备抑制晚钠电流的电生理作用，而晚钠电流在长QT综合征（LQTS）、心力衰竭、缺氧、心肌缺血时增强，也通过触发机制诱发心律失常发生。雷诺嗪可阻断晚钠电流，且耐受性良好，可能成为抗心律失常药物。目前大多数抗心律失常药物是上世纪80年代之前的产物，新型抗心律失常药物的研发亟待增强，雷诺嗪等新药的研发为这一领域带来新的活力。

　　③遗传学新发现令人兴奋。遗传学在心律失常诊断和心律失常发病机制中扮演着重要角色。一项发表在《Circulation:CardiovascularGenetics》上的研究对3例LQTS患儿和2例同时患有LQTS和儿茶酚胺多形性室速（CPVT）的患儿进行分析，发现了5种新的编码钙调蛋白2（CALM2）基因从头错义突变。钙调蛋白编码基因突变扰乱了钙调蛋白功能，可导致心律失常。这一新发现的基因突变深化了我们对LQTS和CPVT发病机制的理解，为进一步的基因治疗奠定基础。

　　①埋藏式心脏转复除颤器（ICD）植入时可能无需除颤阈值（DFT）测定。ICD植入时是否需要进行DFT一直存在争议。年公布结果的SIMPLE研究纳入例患者，随机分为DFT组和非DFT组，结果显示绝大多数植入ICD的患者进行围术期DFT没有获益。该研究结果的发布将在很大程度上改变ICD植入的临床实践。

　　②无导线起搏器成为近年起搏技术的发展热点。年发表在《Circulation》上的LEADLESS研究入选33例植入Nanostim无导线起搏器患者，随访90天，植入成功率为97%，平均手术时间仅需28分钟，94%的患者无并发症。年HRS年会时公布的1年随访数据显示其安全性和有效性良好，展现了无导线起搏器的良好前景。

　　③心脏再同步化治疗（CRT）为心力衰竭患者带来新的曙光。年公布的一项CRT大型随机试验MADIT-CRT的7年研究结果显示CRT-除颤器（CRT-D）组死亡率18%，对照组死亡率29%，表明CRT可降低轻度心力衰竭合并左室功能障碍、左束支传导阻滞患者死亡率。这一研究结果的公布肯定了CRT在这类患者长期预后改善中的地位。

　　尽管心律失常诊疗已经得到了突飞猛进的进展，然而这一领域仍然面临着诸多挑战。这些挑战包括：①心律失常诊断、检测和危险分层仍需完善，如良性和高风险晕厥患者的鉴别、无症状性房颤的检测、现有猝死危险分层尚不完善等；②抗心律失常药物种类不多、疗效不足、副作用较多，有些药物供应不足；③新技术、新药物费用高，效价比仍不明确。虽然面临诸多挑战，心律失常领域未来发展仍值得期待，包括遗传学进展、创新性心律失常监测和分析装置、新抗心律失常药物研发、生物工程技术应用、植入式装置进一步小型化、无导线技术的应用、植入装置新的能源供应选择等。

（来源：《国际循环》2月正刊在线发表）