本文内容已经过同行评议，以优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，《中华外科杂志》不保证其数据与印刷版内容的一致性。
赵强，刘俊，叶晓峰，等．全动脉化冠状动脉旁路移植术的手术策略及临床结果[J]．中华外科杂志，，58（5）：-．
全动脉化冠状动脉旁路移植术的手术策略及临床结果赵强 刘俊 叶晓峰 孙延军 裘佳培 朱云鹏 朱鹏雄 姚皓弋
｛上海交通大医院心脏外科｝
冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）是冠心病左主干病变和（或）多支病变的首选治疗手段[1,2]。20世纪80年代Lytle等[3]和Zacharias等[4]证实胸廓内动脉(internalthoracicartery,ITA)的远期通畅率优于大隐静脉旁路血管，左胸廓内动脉（leftinternalthoracicartery，LITA）成为CABG旁路血管的"金标准"。20世纪90年代开始，更多的动脉被用于CABG，包括右胸廓内动脉（rightinternalthoracicartery，RITA）、桡动脉和胃网膜右动脉，进一步降低了CABG患者远期死亡、主要严重心脑血管事件（majoradversecardiovascularandcerebrovascularevents，MACCE）和再次血运重建风险。多支动脉CABG已获得普遍应用，并有相关随机对照研究[5,6]；但全动脉化CABG尚缺乏循证医学依据，国内外开展并不普遍。现将我院心脏外科开展全动脉化CABG的技术经验和临床结果总结报告如下，以期为同道提供参考。
资料与方法一、一般资料
回顾性分析年2月至年12月于我院心脏外科行全动脉化CABG的连续患者的临床资料。纳入标准：（1）左主干或多支血管病变：（2）择期手术；（3）行单纯CABG。排除标准：（1）急性冠状动脉综合征；（2）合并其他心内直视手术。共例患者纳入分析，男性例，女性20例，年龄（54.7±10.7）岁（范围：32~79岁）。左主干病变71例，多支血管病变合并或不合并左主干病变例。术前射血分数（63.1±7.9）%（范围：33%~76%），50%者例。合并高血压例，糖尿病63例，高血脂55例，慢性阻塞性肺疾病5例。既往心肌梗死病史67例，经皮腔内冠状动脉成形术史45例，脑梗死病史13例，吸烟史例。根据是否使用双侧ITA进行旁路移植，将患者分为双侧组（37例,使用双侧ITA加或不加桡动脉）和单侧组（例，使用单侧ITA加桡动脉），评价不同手术策略的临床效果。患者术前资料及组间比较结果见表1。
表1 使用双侧和单侧胸廓内动脉进行全动脉化冠状动脉旁路移植术患者的一般资料比较
二、手术方法
1．患者选择：
一般选择年龄≤65岁、左心室功能良好（射血分数50%）、靶血管条件良好者为全动脉化CABG的理想患者。对拟应用双侧ITA的患者，术前仔细评估有无糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、吸烟等深部胸骨切口感染高风险因素。常规进行桡动脉Allen试验和血管超声检查。
2．动脉旁路选择与获取：
对于单纯左主干病变患者，优先考虑双侧ITA；多支血管病变患者，第二动脉优先考虑桡动脉，大多数患者获取LITA和一侧桡动脉即可满足需要，一部分患者需要获取双侧ITA和桡动脉。如果仅应用LITA，可以带蒂获取或带静脉的半骨骼化，双侧ITA则骨骼化获取。通常获取左侧桡动脉，切皮开始即静脉应用地尔硫预防痉挛，采用"非接触"技术带蒂全程获取。
3．血管布局：
对于单纯左主干病变，首选双侧ITA，手术策略包括（1）原位LITA移植至前降支，原位RITA移植至中间支或钝缘支；（2）当钝缘支位置偏侧后方时，可以选择原位RITA-前降支，原位LITA-钝缘支，但RITA跨越中线，再次心脏手术可能易受损伤；（3）对于胸骨并发症高风险的患者，采用LITA-前降支、桡动脉-钝缘支（图1A,图1B）。对于多支血管病变，手术策略包括（1）首选LITA+桡动脉，即LITA-前降支，桡动脉序贯钝缘支、左心室后支或后降支；如果桡动脉足够长，可将其近端吻合口选择在升主动脉；如果桡动脉长度达不到主动脉，则可将其与LITA做T形吻合，远期LITA会扩张以满足血供（图1C）；也有小部分患者采用桡动脉序贯前降支、中间支和钝缘支，再将LITA与桡动脉端侧吻合，形成倒T形；（2）双侧ITA+桡动脉，即双侧ITA移植至左冠状动脉系统，布局与左主干策略相同，桡动脉移植至右冠状动脉系统；或者LITA-前降支，RITA作为供血管（横窦后方行走至左心耳内侧）与桡动脉组成复合移植物，序贯回旋支和右冠状动脉系统，这种策略尤其适用于主动脉有钙化的患者，实现主动脉"非接触"；如果右冠状动脉病变位于近段，则可将RITA移植至右冠状动脉中段，桡动脉移植至回旋支区域，近端吻合口选择在升主动脉（图1D，图1E，图1F）。
图1 主要的全动脉化冠状动脉旁路移植术血管布局策略的术后CT血管造影三维重建图像：左主干病变患者（男性，57岁）采用左胸廓内动脉（LITA）-前降支（LAD），右胸廓内动脉（RITA）从主动脉后方移植至中间支（Ramous）（1A）；左主干病变患者（男性，56岁）采用LITA-LAD，桡动脉（RA）-钝缘支（OM），近端吻合于升主动脉（1B）；多支病变患者（男性，51岁）采用LITA-LAD，RA与LITA行Y形吻合组成复合移植物，序贯吻合OM、后降支（PDA）（1C）；左主干病变合并多支病变患者（男性，32岁）采用LITA-LAD，RITA-Ramus，RA-左心室后支（1D）；多支病变患者（男性，41岁）采用RITA-LAD、LITA-OM、RA-PDA（1E）；左主干病变合并多支病变患者（男性，44岁）采用LITA序贯吻合对角支（Dia）、LAD，RITA与RA端端吻合组成复合移植物，序贯吻合PDA、OM（1F）
本研究中共使用动脉移植血管支，包括支LITA、38支RITA、支RA，每例患者旁路移植血管为（2.6±0.7）支（范围：2~4支）。前降支区域使用LITA、RITA和桡动脉的比例分别为92.0%（/）、5.0%（10/）和3.0%（6/），回旋支（LCX）系统分别为5.9%（10/）、8.9%（15/）和85.2%（/），右冠状动脉（RCA）系统分别为1.0%（1/98）、13.3%（13/98）和85.7%（84/98）。双侧组和单侧组旁路移植血管支数无差异[（2.6±0.8）支比（2.6±0.7）支，t=-31.，P=1]。
4．非体外循环和体外循环：
常规采用非体外循环CABG。对于靶血管弥漫病变和心脏收缩功能严重受损患者，则采用体外循环CABG。非体外循环患者占98.1%（/）。双侧组和单侧组非体外循环比例无差异（36/37比/，P=0.）。
三、术后处理
围手术期积极预防动脉旁路痉挛和深部胸部切口感染。尽量避免使用肾上腺素和去甲肾上腺素等可能引起动脉旁路痉挛的α受体兴奋剂，使用桡动脉的患者常规应用钙离子拮抗剂6个月。使用双侧ITA的患者需严格控制血糖。术后常规双联抗血小板治疗1年，并按指南推荐给予二级预防药物。
四、术后随访
术后每年通过电话、邮件及门诊进行随访，随访内容包括心电图、超声心动图、血脂、血糖和血生化指标。术后1、5和10年进行冠状动脉CT血管造影评价移植物通畅率。对于纳入本研究的患者均增加1次随访，随访时间截至年12月。
本研究主要观察终点为术后30d和远期全因死亡，次要观察终点为围手术期出血二次开胸，深部胸骨切口感染，术后30d和远期复合MACCE（包含全因死亡、心肌梗死、脑卒中和再次血运重建的复合终点）。
五、统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析，正态分布定量资料以±s表示，组间比较采用t检验。分类资料用频数占百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。绘制Kaplan-Meier曲线并估算远期全因病死率、MACCE发生率和再次血运重建率。通过Cox比例风险模型分析远期死亡的独立预后因素。以P0.05为差异有统计学意义。
结果一、近期疗效
手术时间为（3.8±0.9）h（范围：2.4~5.9h）。总体术后30d病死率为1.4%（3/），MACCE发生率为1.9%（4/），出血二次开胸发生率为0.5%（1/)，深部胸骨切口感染发生率为1.4%（3/），围手术期无心肌梗死和再次血运重建。3例死亡患者均为单侧组患者，死因包括低心排血量1例，感染1例，肾功能不全1例。双侧组因出血二次开胸1例，无深部胸部切口感染。两组MACCE发生率无差异（0比3/，P=1）；术后30d病死率，出血二次开胸、深部胸骨切口感染发生率无差异（P值均0.05)。
二、远期疗效
术后随访（5.4±2.8）年（范围：0.2~10.9年），随访率91.8%（/）。总体术后1、5和10年全因病死率分别为2.3%（95%CI：0.5%~4.1%）、3.4%（95%CI：1.0%~5.7%）和6.9%（95%CI：2.8%~11.0%），MACCE发生率分别为3.9%（95%CI：1.5%~6.3%）、11.2%（95%CI：6.7%~15.7%）和28.5%（95%CI：20.7%~36.3%），再次血运重建率分别为0.4%（95%CI：0.0%~1.2%）、3.7%（95%CI：1.0%~6.4%）和11.9%（95%CI：6.2%~17.6%）（图2，图3，图4）。由于双侧组病例数较少，未将其与单侧组进行亚组分析。
图2 例全动脉化冠状动脉旁路移植术患者全因病死曲线
图3 例全动脉化冠状动脉旁路移植术患者主要严重心脑血管事件（MACCE）发生曲线
图4 例全动脉化冠状动脉旁路移植术患者再次血运重建（TVR）曲线
我们对表1中列出的因素进行单因素回归分析，并将其中P值0.1的因素纳入多因素回归分析。多因素分析结果显示，年龄是远期死亡的独立预后因素（HR=1.，95%CI：1.~1.，P=0.），年龄每增加1岁，死亡风险增加12.5%。
讨论标准的CABG是应用LITA移植至前降支，大隐静脉移植至其他靶血管。虽然双联抗血小板治疗改善了大隐静脉的远期通畅率[7]，但闭塞率仍较高。近年多项比较CABG和经皮腔内冠状动脉成形术治疗左主干、多支血管病变和冠心病合并糖尿病效果的临床试验中，CABG均显示出比药物涂层支架更好的远期临床效果[8,9]，其主要原因是上述研究中动脉旁路的使用比例较高（20%~35%）[10]。应用多支动脉或全动脉化进行CABG是冠状动脉外科的热点和方向。然而，由于缺乏有说服力的循证医学证据、手术操作复杂、动脉旁路易痉挛、深部胸部切口感染风险高等原因[11]，尽管国外动脉化CABG的比例为7%~50%[12,13]，我国也仅为6.3%，且全动脉化CABG比例更低。
动脉化CABG的选择与患者特征、靶血管特征、移植血管生物学特性和可获取性、外科医师经验密切相关，还要平衡手术风险和远期获益。由于动脉化CABG的生存获益要在术后10年才能充分体现，因此宜选择年龄较轻、预期生存时间较长、心功能良好、靶血管较粗而且近端狭窄较重的患者。1年美国心脏病学院和美国心脏协会推荐年龄60岁的患者使用全动脉化CABG（Ⅱb类推荐，C级证据）[1]，8年欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科学会推荐在合适的患者应用双侧ITA（Ⅱa类推荐，B级证据）[2]，并未做年龄限制。年《中国动脉化冠状动脉旁路移植术专家共识版》中推荐在年龄65岁的患者中使用多支动脉和全动脉化CABG[14]。Schwann等[15]分析美国胸外科医师协会数据库发现，使用双侧ITA行多支动脉CABG的患者平均年龄为59岁，85%为男性，使用桡动脉行多支动脉CABG的患者平均年龄为61岁，83%为男性。ART研究的亚组分析结果显示，年龄70岁、射血分数≥50%的患者更多地使用双侧ITA[11]。Locker等[16]分析了影响多支动脉CABG患者远期生存的因素，发现高龄、射血分数低、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、外周血管病变、脑血管意外史、左主干狭窄50%、非体外循环为独立预后因素。ART研究结果显示，双侧ITA患者胸骨并发症发生率是单侧ITA患者的3倍[5]，糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、吸烟等胸骨并发症高风险患者应慎用。Benedetto等[17]进一步分析发现，骨骼化获取双侧ITA与带蒂获取单侧ITA的胸骨并发症发生率相似。桡动脉的使用在多项指南或共识中获得了Ⅰ类推荐（B级证据）[2,14]，但桡动脉易受冠状动脉竞争血流影响而远期发生功能性闭塞"线样征"甚至完全闭塞，宜用于靶血管近端严重狭窄的患者，要求回旋支狭窄70%，右冠状动脉狭窄90%。
全动脉化CABG的旁路血管可有多种组合，需根据冠状动脉解剖制定个体化方案。双侧ITA和单侧ITA-桡动脉有不同的适应证和优缺点，手术病死率和远期生存率相似，但双侧ITA明显增加胸骨并发症[15,18,19]。指南中将ITA作为前降支移植血管的Ⅰ类推荐，Raja等[20]报告RITA与LITA移植至前降支的远期临床结果相似；因此，对于单纯左主干病变和左主干合并多支病变的患者，我们优先采用原位双侧ITA策略，避免"Y"形吻合以保证ITA完整，而且操作简便。桡动脉在指南中也是Ⅰ类推荐，且文献报道桡动脉与RITA在回旋支系统的远期通畅率和生存率相似[21,22]；因此，对于多支病变，遵循减少手术创伤和节约旁路血管的原则，我们优先采用单侧ITA-桡动脉策略，即LITA-前降支、桡动脉序贯回旋支和右冠状动脉，其近端或吻合于主动脉或Y形吻合于LITA；其次采用双侧ITA-桡动脉策略，RITA原位移植至回旋支或右冠状动脉，或与桡动脉端端吻合组成复合移植物。至于手术是否使用体外循环，则取决于外科医师的经验，本组以非体外循环CABG为主。在主动脉严重钙化的患者，使用双侧ITA为供血管，结合桡动脉在非体外循环下进行主动脉非接触全动脉化CABG，能大大降低脑卒中风险[23]。
全动脉化CABG的临床疗效评价多为大样本回顾性分析和多中心临床研究，与单支动脉相比，远期生存获益明确[24]，但尚无足够依据证明其疗效优于多支动脉CABG。最近加拿大安大略省的一项注册研究结果显示，全动脉化CABG比例为4.9%，移植血管数为2.4支，桡动脉使用率为71.6%，5年累积总体生存率为92.8%、再次血运重建率为6.4%，优于非全动脉化CABG[25]。本组桡动脉使用比例占82.2%，移植血管数为2.6支，5年和10年全因病死率分别为3.4%和6.9%，MACCE发生率分别为11.2%和28.5%。再次血运重建率分别为3.7%和11.9%，手术策略和远期临床疗效与其他文献相近。Tatoulis等[13]报告了一项多中心临床研究的结果，与非全动脉化CABG相比，全动脉化CABG明显降低手术病死率，提高远期生存（HR=0.80）。Buxton等[26]报告，使用ITA和桡动脉的全动脉化CABG，比ITA加大隐静脉的远期（术后15年）生存获益高（HR=0.79），并建议在预期生存寿命较长的患者中应用。一项纳入4项小样本短时间随访的随机对照临床研究和15项大样本长时间随访配对研究的系统分析结果显示，全动脉化CABG比常规和两支动脉CABG可将远期生存率提高15%~20%[12]。
本研究结果显示，全动脉化CABG安全可行，具有良好的远期临床效果。实施过程中需正确选择病例，制定个体化手术方案，严密预防动脉血管痉挛和深部胸部切口感染。本研究为小样本回顾性研究，由于例数有限，未对双侧ITA和单侧ITA-RA进行远期生存的比较。除年龄外，未能发现影响全动脉化CABG远期死亡的其他预后因素。本组最长随访时间为10年，由于动脉化CABG的生存获益要在术后10年才能充分体现，需有进一步的随访结果以全面评价全动脉化CABG的效果。
参考文献（在框内滑动手指即可浏览）
[1]HillisLD,SmithPK,AndersonJL,etal.1ACCF/AHAguidelineforcoronaryarterybypassgraftsurgery:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines[J].Circulation,1,(23):e-e.DOI:10./CIR.0bece.
[2]Sousa-UvaM,NeumannFJ,AhlssonA,etal.8ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization[J].EurJCardiothoracSurg,,55(1):4-90.DOI:10./ejcts/ezy.
[3]LytleBW,BlackstoneEH,LoopFD,etal.Twointernalthoracicarterygraftsarebetterthanone[J].JThoracCardiovascSurg,,(5):-.DOI:10./S-(99)-X.
[4]ZachariasA,HabibRH,SchwannTA,etal.Improvedsurvivalwithradialarteryversusveinconduitsincoronarybypasssurgerywithleftinternalthoracicarterytoleftanteriordescendingarterygrafting[J].Circulation,,(12):-.DOI:10./01.CIR.0121743..78.
[5]TaggartDP,AltmanDG,GrayAM,etal.Randomizedtrialto
转载请注明地址:http://www.dkhgq.com/zcmbhl/11975.html
